«Классические» субфовеолярные неоваскулярные мембраны: Возможности и перспективы лечения

1-ый вопрос, который необходимо поставить при серьёзном разговоре о столь тяжёлой патологии, каковой являются субфовеальные НМ, должен видимо звучать так: имеем ли мы на сегодня эффективный метод лечения этой патологии?

Если исходить из критериев эффективности лечения поражений макулы, попытка сформулировать которые встретилась мне лет 15 тому назад в одном из уважаемых зарубежных журналов, — сохранение способности к чтению min у 90% больных и сохранение остроты зрения вдаль 0,5 и выше у 67% пациентов, — то на поставленный вопрос ответ однозначен: мы не имеем эффективного метода лечения и по сей день.

Что же мы имеем? Оглядываясь назад, следует отметить, что беспросветно-грустный прогноз необратимого поражения центрального зрения при этой патологии перестал быть таковым лишь с появлением прецизионных аргоновых лазеров, т.е. около 30 лет назад.

И на сегодня для опытного лазерофтальмохирурга не является серьёзной проблемой провести полную радикальную лазеркоагуляцию (ЛК) экстра- или юкстафовеальной мембраны в соответствии с «классическими заповедями» Цвенга, Литла и Л'Эсперанса: жёсткая коагуляция II-степени интенсивности с экспозицией не менее 0,2 сек., но не ближе 300-500 мкм от центра фовеолы.

Иное дело — юкста- и субфовеолярные мембраны. Коагулировать их полностью — значит нарушать «заповедь» о неприкосновенности фовеолы; коагулировать только внефовеолярную часть мембраны — это нарушать ещё одну не менее важную заповедь классиков о том, что неполная и «нежёсткая» ЛК НМ зачастую хуже, чем отказ от лечения, т.к. часто приводит к резкой активизации неоваскуляризации из нетронутой субфовеолярной части мембраны, к бурным транссудативно-геморрагическим проявлениям с быстрым переходом в стадию ФВМембраны, и далее — в «классический» финал с формированием крупных очагов фиброза типа Кунта-Юниса.

Этот внутренний конфликт 2-х принципов отчасти объясняет некоторое «охлаждение» (в конце 80-х) интереса к поиску новых возможностей коагулирующих лазерных вмешательств. Угасание интереса к ЛК было связано и с неоправдавшимися надеждами на т. н. «фовеолощадящее» действие криптонового-красного лазера, который, собственно и создавался для вмешательств в fovea.

Поэтому очевидны вопросы: все ли резервы повышения эффективности коагулирующих вмешательств исчерпаны? И появилась ли достойная альтернатива ЛК-ии при лечении субретинальной неоваскуляризации в fovea.

Широко применяемая сегодня ( и ещё шире освещаемая в лит-ре) т.н. фотодинамическая терапия (ФДТ), как самостоятельный метод лечения оставляет пока больше вопросов, чем ответов о её истинной эффективности, и в том числе — о стабильности получаемого эффекта. Как минимум — с этой проблемой пока ещё не всё ясно. Почти то же самое можно сказать и о транспупиллярной термотерапии (ТТТ) СНМ.

Мы, безусловно, связываем большие надежды с перспективами применения этих методов в будущем. Как, впрочем, и с применением микроимпульсных лазерных воздействий на НМ, и с фармакотерапией неоваскуляризации.

Поэтому сегодня весьма актуальна постановка вопроса о критериях, позволяющих оценить тот или иной метод лечения субфовеальных (СФ) НМ; метод уже существующий, или новый, или тот что появится через год, через три, оценить как метод эффективный, а результат — как стабильный.

Мы предлагаем уважаемому «круглому столу» в качестве таких «рабочих» критериев наш т.н. «Идеал-85», который мы определили около 20 лет назад как частоту рецидивов и персистенции мембран не более 20%, и частоту сохранения остроты зрения (ОЗ) 0,2 и выше min у 80% пациентов с суб-и юкстафовеолярными мембранами. При сроках наблюдения — не менее 5 лет после лечения.

К тому моменту, к 1985 году, о достижении таких результатов мы только мечтали. Ещё раньше ( в 1979 г.) мы начали длительное рэндомизированное исследование эффективности ЛК этих СФ НМ. Кол-во наблюдений со сроками свыше 6 лет на сегодня составляет около 700, со сроками более 10 лет — почти 400 больных.

В этом исследовании сравнивалась, в частности, эффективность аргоновой ЛК СНМ, проведенной в соответствии с «классическими» принципами ЛК СНМ — с сохранением во время ЛК фовеолы, независимо от того захвачено субретинальное пространство под ней частью СНМ или нет, и аргоновой ЛК по предложенному нами принципу (Ю.А. Иванишко, 1982, 1983), ориентированному на сохранение не фовеолы, зачастую захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора (НТФВ), формирование которой является, по-видимому, компенсаторной «биологически целесообразной» реакцией функции центрального зрения на повреждения фовеолы, и которая располагается, как правило, в наиболее сохранной части фовеа (вне «активной» СНМ). После более или менее точного ( + 100 мкм) определения НТФВ, производилась радикальная ЛК СНМ, включая при необходимости и фовеолу, но не ближе 200 мкм от зоны расположения НТФВ.

Анализ показал, что только использование этого принципа позволяет избежать свойственного «классическим» методикам ЛК внутреннего конфликта между очевидно необходимой радикальностью (полнотой) ЛК СНМ и требованием сохранения фовеолы во время ЛК. Наша методика ЛК позволяет стабильно (10 лет и более) сохранять ОЗ = 0,2 и выше у 68% пациентов, традиционная «фовеолосохраняющая» ЛК — лишь у 27%. Рецидивы и персистенция СНМ после радикальной ЛК отмечаются через 2 года лишь в 18% глаз, в сроки более 10 лет — в 33%, а после «фовеолощадящей» ЛК — соответственно в 54% и 70% глаз.

Кстати, вот эти последние показатели весьма несущественно отличаются на сегодня от результатов ФДТерапии НМ субфовеальной локализации — более 50% сохраняющегося роста СНМ, но в сроки не «более 5-ти», а до 2,5-3 лет после лечения, и не после однократного воздействия, а после 2-3-4-х сеансов ФДТерапии, каждый из которых, кстати, в несколько раз дороже традиционного лазерного вмешательства.

Функциональные возможности НТФВ в различных зонах фовеа изучались нами в 80-е годы весьма тщательно, но результаты наши мало отличаются от результатов фундаментального «классического» исследования Людвига (1941). И отличия эти достоверны лишь в височной половине фовеа. Мало отличаются эти наши данные и от исследований последних лет. Стоит также отметить что это — средние данные, и что разброс ОЗ, например, в точке, расположенной в 500 мкм от центра фовеолы, может быть от 0,2 до 0,5, и даже 0,6.

В первую очередь, это зависит от того, худший это глаз или единственный видящий, во 2-ю — от параметров посткоагуляционного фокуса (R-Ast), и далее (по убывающей) — от выраженности перифокальной посткоагуляционной субатрофии в фовеа, от характера первичного поражения (в частности, — наличия геморрагического компонента процесса), от возраста пациента и т.д.

Чаще ТФ выбирает назальные сектора (квадранты) фовеа и парафовеа. Нельзя исключить, что отчасти это может быть объяснено данными (Multak e.a., 1989) о достоверно более высоком уровне метаболизма ПЭ в ПМЗ и носовой части фовеа, а значит — более благоприятными условиями для «формирования» именно здесь НТФВ.

Однако, не всегда удаётся точно определить топографию ТФ относительно фовеолы.

Или потому, что процесс в фовеа относительно «свежий», и стойкая новая ТФ ещё не успела сформироваться, и надо выждать, или на фоне полиморфных изменений в фовеа не удаётся точно локализовать саму фовеолу. Так, при «вялых» НМ, это удаётся сделать почти всегда (96%), а ТФ редко смещается из фовеолы. Тогда иногда надо выждать, чтобы определить хотя бы направление смещения ТФ. Но это — тема отдельного сообщения.

Далее, в 1985 году нами были сформулированы требования к «идеальной» методике лечения субфовеальных мембран. Как показало время, этот «идеал-85 года» вполне актуален и сегодня.

В 1985 году по предложению В.С. Акопяна, высказанному в личной беседе, было начато сравнительное исследование эффективности криптоновой-красной (0,647 мкм) радикальной (с сохранением НТФВ) ЛК СНМ. Оно показало, что несмотря на достоверно более высокие функциональные результаты в первые месяцы после лечения, криптоновая ЛК даёт через 4-5 лет достоверно более высокий процент рецидивов — 52% (после радикальной аргоновой ЛК в эти же сроки — 29%). Через 10 лет, соответственно, 58% и 33%, а О.З. 0,2 и выше стабильно сохранилась в 43% глаз (после аргоновой — в 68%).

Увеличение «жёсткости» монохроматической (аргоновой или криптоновой) ЛК — не улучшает показателей, но увеличивает перифокальную ХР-субатрофию в фовеа.

Исходя из недостатков «классических» и перечисленных выше методик «монохроматичной» (только «зелёной» или только «красной») ЛК СНМ, в 1986г. нами был впервые разработан и предложен принцип поэтапного «послойного» воздействия на зону неоваскуляризации с использованием лазеров с разными уровнями (глубиной) абсорбции излучения в хориоретинальном (ХР) комплексе.

На сегодня мы можем представить анализ отдалённых (свыше 10 лет) наблюдений эффективности «послойной» ЛК с использованием только криптонового (0,647 мкм) и аргонового (0,514 мкм) лазеров.

Предполагалось, что ЛК 1-го этапа (0,647 мкм) направлена на облитерацию и деструкцию сосудов, питающих мембрану, на уровне максимальной абсорбции излучения красной полосы криптонового лазера — т.е. на уровне хориокапилляриса и мембраны Бруха — до внедрения их в субретинальное пространство. ЛК 2-го этапа (аргоновая) — на радикальную деструкцию самой мембраны (с учётом и сохранением не фовеолы, а НТФВ ).

Выяснилось, что такая «послойная» ЛК для решения поставленных выше «поэтажных» задач требует суммарно существенно меньших количеств энергии (в 1,5 — 1,8 раза) по сравнению с «монолазерными» методиками — за счёт в среднем двукратного уменьшения мощности и экспозиции импульсов.

Т.е. она менее травматична, и тем «сглаживается» весьма существенное действие на конечный функциональный результат фактора перифокальной посткоагуляционной ХР-субатрофии, что и подтвердилось отдалёнными клиническими наблюдениями: в сроки более 10 лет О.З. 0,2 и выше удаётся сохранить в 81% глаз (после аргоновой — в 68%, после криптоновой — в 43% — см.выше). И это — без «потери» показателей радикальности ЛК: наоборот, частота рецидивов и персистенции СНМ достоверно меньше — всего 19%.

Этот процент ещё меньше (10-14%) при различных сочетаниях длин волн (ещё более «щадящей») уже «трёхслойной» ЛК с использованием, кроме упоминавшихся выше источников (0,647 мкм, 0,514 мкм), жёлтого (0,568 мкм) и др.зелёных лазеров (0,531; 0,521 мкм) и их «смесей» — в зависимости от толщины и расположения СНМ. Из 7 опробованных в последние годы методик, перспективными кажутся 3, в том числе — с элементами, как мы называем, «квази-ТТТ»: пятно 400 мкм, мощность 50-70 мВт, экспозиция 0,7-1,0 сек. Повтор: 7-10 раз в одну точку с интервалом 0,1-0,3 сек. (Криптон-красный — 0,647 мкм.)

Эти клинические наблюдения пока немногочисленны и не превышают 2-3 года, что пока не позволяет нам делать корректных заключений об их эффективности.

И кроме этого, мы не можем быть уверенными, что уровни max-абсорбции излучения, имеющиеся в нормальной сетчатке, как мы видим на этой схеме, остаются такими же и при прохождении излучения через НМ, а тем паче — при наличии над ней серозных или, тем более, — геморрагических отслоек ПЭ или НЭ, или их комбинаций.

Однако, в целом, доказанная возможность более избирательного воздействия «мягкими» параметрами ЛК на разные по глубине (сагиттальному срезу макулы) структуры ХР-комплекса, создаёт базу для разработки основ тонко дифференцированной и по плоскости и по толщине (срезу) сетчатки «трёхмерной» лазермикрохирургии макулы, обозначая этим весьма нетривиальный путь поиска эффективных методов лечения субфовеальных СНМ.

Путь этот непрост и непопулярен, особенно сегодня, в «эпоху ФД-терапии». В отличие от последней, он не даёт такого «экономического эффекта» и требует от лазерофтальмохирурга серьёзной квалификации и, главное, большого опыта работы в фовеа.


Однако, первые результаты, полученные на этом пути, в частности — при двухэтапной криптон-аргоновой ЛК СНМ (приведены нами выше), не идут ни в какое сравнение, особенно по их стабильности, с сегодняшней эффективностью ФДТ.

Поэтому мы считаем возможным предложить использовать их (а именно — 80%-ю частоту сохранения О.З.=0,2 и выше при суб- и юкстафовеолярной локализации СНМ, и частоту рецидивов и персистенции СНМ не выше 20% при сроке наблюдения хотя бы 5 лет после лечения), как критерий для оценки эффективности всех существующих и будущих методов лечения субфовеальных СНМ.

Два слова о сроках наблюдения, сроках необходимых и достаточных для корректной оценки стабильности результатов того или иного метода лечения. Как видно из графика, большая часть рецидивов происходит в первые 4 года после лечения, однако наличие вот такого не вполне объяснимого «горбика» красной кривой к 5-6-ому году наблюдения после «фовеолощадящей» ЛК СНМ, склонило нас к необходимости всё-таки считать для себя стандартным срок наблюдения свыше 6-ти лет после ЛК, когда возможность занижения окончательного показателя частоты рецидивов будет заведомо ниже 5%, скорее — не более 1-2%.

Самой известной альтернативой ЛК — является группа методик, базирующихся на увеличении фотоадсорбции в объектах лазерного воздействия. В первую очередь — это ФДТерапия. Эффективное применение прототипа этого принципа известно ещё по методикам т.н. лазерной кератопексии при герпетическом кератите с предварительным прокрашиванием древовидного очага раствором, содержащим и краситель, и herp-антитела.

Наши попытки увеличения фотоабсорбции в СНМ, предпринятые нами ещё в 80-е годы, путём аргоновой ЛК НМ сразу после в/в ведения флюоресцеина, дали нам лишь достаточно устойчивое впечатление, что при сохранении примерно той же частоты рецидивов, мы смогли ≈ на 25-30% уменьшить мощность импульсов, и тем самым уменьшить явления перифокальной посткоагуляционной ХР-субатрофии, в том числе — в зонах формирования НТФВ. Но убедительно и статически достоверно подтвердить эти результаты мы тогда не смогли. Позднее, занявшись вплотную послойной коагуляцией, мы к идее Ф-прокрашивания СНМ больше не возвращались. Но устойчивое впечатление, повторяюсь, некоторых преимуществ этой методики — осталось по сей день.

О ФДТерапии. Внимательно следим и за публикациями, и за неофициальными отзывами коллег (прежде всего — в Германии), и пока наше отношение к методу формулируется, как и 2 года назад, словами : «больше вопросов, чем ответов». Внимательно будем слушать сегодня доклад уважаемого проф. Габеля, но пока, как мне кажется, у нас нет достаточных оснований говорить о ФДТерапии, как о каком-либо прорыве в лечении СФНМ, по крайней мере — с точки зрения критериев, озвученных сегодня как «Идеал-85»(менее 20% рецидивов, и ОЗ 0,2 и выше у 80% б-х при сроках наблюдения — более 5 лет).

Не могу исключить, что весьма перспективным может выглядеть наше предложение, которое мы сегодня тоже впервые озвучиваем, об изучении возможностей ФДТерапии в комбинации с предложенным нами принципом послойной ЛК с учётом и сохранением НТФВ, т.е. комбинация послойной более щадящей ЛК и ФДТ.

О фармакотерапии я предпочёл бы сегодня много не говорить, хотя мы все возлагаем на неё серьёзные надежды. Это, правда, несколько омрачается необходимым замечанием о том, что эти надежды возлагаются не первый год, и даже не первое десятилетие. Ведь мы помним громкое заявление L'Esperance с трибуны НИИ Гельмгольца о том, что до биохимического и фармакотерапевтического решения проблемы ретинальных неоваскулогенных факторов осталось 2-3 года. Но не все помнят, что эти слова классика были произнесены ещё в 1977 году. И хотя в стратегическом смысле будущее за фармакотерапией, думаю, что всё-таки это весьма неблизкое будущее.

Другие методики лазерного воздействия на НМ, такие, как микроимпульсное или ТТТерапия: во-первых, требуют тщательной, достаточно продолжительной и предельно честной и корректной оценки их эффективности, как самостоятельных методов лечения СФ НМ; во-вторых, необходимо рассмотреть перспективу их использования в комбинации с другими лазерами во время послойной коагуляции СФ НМ, т.к. в конце-концов не суть важно, каким способом создавать на уровне мембраны Бруха преграду внедрению питающих мембрану сосудов, криптоновой ЛК как мы это делаем почти 20 лет, или ИК -лазером для ТТТ, или по нашей последней методике «квазиТТТ». Важно другое — какая из этих методик эффективнее выполнит свою задачу на своём «этаже» послойного лазерного воздействия.

Однако, если даже эти планы окажутся перспективными, надо признать, что это в значительной степени эмпирический подход к проблеме, основанный на нашем всегда более или менее субъективном клиническом опыте (если хотите — на съеденных за жизнь собаках наших поражений в боях за фовеа). И в ближайшем десятилетии этот подход рискует оказаться вполне устаревшим. А будущее решение проблемы лечения СФ НМ стоит, как любит слышать В.С. Акопян в моём исполнении, стоит на 2 ногах:

Первое: на построении в каждом конкретном клиническом случае трёхмерной компьютерной модели неоваскулярной мембраны и сопутствующих ей отслоек ПЭ и НЭ, и их комбинаций. Для этого уже есть все возможности. Это и современная ФАГ, в т.ч. — с оптико-электронной и компьютерной обработкой фотоинформации, это и ОКТомография, у которой огромное будущее, это и современные цифровые методики УЗ-локации микрообъектов, и др.методы.
Вторая «нога»: разработка для каждого типового клинического случая типовой же схемы поэтапного послойного лазерного воздействия с комбинированным использованием разных лазерных методик: здесь найдётся место и ЛК, и ТТТ, и ФДТ в их будущем развитии, и др. методикам. Но основная роль, думаю, останется за «поэтажно» работающими коагулирующими лазерами видимой части спектра.

А уж эти 2 ноги создадут приличную основу для разработки компьютерной системы управления процессом послойного воздействия разными лазерами на конкретную НМембрану. Безусловно — используя опыт автоматизации Ех-L- воздействий при операциях на роговице, но воздействий более прецизионных, на новом технологическом уровне.

И хотя для этого предстоит прежде всего решить непростую задачу предельно точной оценки биофизики и патоморфологии взаимодействия разных лазеров на разных уровнях сложного комплекса «Мембрана Бруха — СНМ — отслойки ПЭ и НЭ над ней», думаю, что это один из перспективных путей решения проблемы СФ НМ, который позволит вплотную приблизиться к тем результатам эффективности лечения, с которых я начал свой доклад — к 90% больных, у которых сохранено центральное зрение.

А пока у нас остаётся лишь критерий оценки существующих и новых методов лечения СФ НМ в виде «Идеала-85» и предложенные нами неплохие принципы сохранения НТФВ и послойного воздействия на НМ, уже позволившие нам достигать этого «идеала».


Литература:
1. Бочкарёва А.А., Иванишко Ю.А. Аргоновая лазеркоагуляция при лечении тяжёлых форм склеротических дисциформных хориоретинальных дистрофий // Междунар. конф. офтальмол.: Тез. докл. — Одесса, 1981. — С.90-91.
2. Иванишко Ю.А. Эффективность лазеркоагуляции с учётом новой точки фиксации взора при поздних стадиях дисциформной дистрофии // Вестн. офтальмол. — 1983. -№5. -С.42-44.
3. Бочкарёва А.А., Иванишко Ю.А., Кузнецов В.И. Новый принцип лазеркоагуляции при макулярной патологии // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии.//М., 1983. — С.75-81.
4. Глазков В.Н., Желтов Г.И, Иванишко Ю.А. и др. О новых возможностях применения лазерного излучения ближнего ИК-диапазона в лечении заболеваний глазного дна // Изв.АН СССР.Сер.физ. -1990. -т.54. №10. — с.1941-1946
5. Иванишко Ю.А. Эффективность аргоновой лазеркоагуляции при лечении сенильной макулярной патологии: Дис.канд.мед.наук. — Ростов-на-Дону, 1982. -127 с.
6. Иванишко Ю.А., Желтов Г.И., Глазков В.Н. и др. Экспериментальное подтверждение перспектив перспектив применения ИАГ-лазеров для вмешательств в макулярной области сетчатки // Всес.конф. АН СССР «Оптика лазеров»: Тез.докл. -Л., 1986. — с.326-327.
7. Иванишко Ю.А. Дис.докт.мед.наук. -Р/Д., 1992.-с.90-111, 334-358, 374-406.
8. Multak J.A., Dutton G.N. «Acta Ophthalmol». (Kbh.). -1989. -V.67.-№4. -р.467-469
9. Zheltov G.I., Glazkov V.N., Ivanishko Yu.A. e.a. «Ophthalmocoagulation by mixing of two spectral laser lines» //SPIE. Cell and Biotissue Optics.-1994.-vol.2100. -p.276-280