ИНОРОДНОЕ ТЕЛО У ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛАЗЕРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Проведен анализ исходов лазерных вмешательств у 98 пациентов. Срок наблюдения от I до 9 лет. В работу включены только те случаи, в которых удаленность инородного тела (ИТ) от фовеолы не превышала 4 ДД (6 мм). Больные разделены на 3 группы: "вколоченные" в оболочки ИТ (52 глаза); "двойные" проникающие ранения с ретробульбарным ИТ (26 глаз) и ИТ, расположенные на сетчатке или в непосредственной близости от неё (20 глаз). Ретинопексия производилась аргоновым лазером модели 900 фирмы "Когерент" путем нанесения коагулянтов 2-oй степени интенсивности (по L'Esperance ,1975), диаметр 200-500 мкм, экспозиция 0,1-0,2 с мощностью 200-800 мВт. Такая интенсивность лазеркоагуляции (ЛК) обеспечивает образование достаточно прочной хориоретинальной спайки, но не вызывает формирования витреоретинальных микросращений. В случаях Ж вдоль складок сетчатки в макуле использовалась 1-я степень интенсивности: 50-100 мкм,0,05--0,1 о, 80-250 мВт. У 46 пациентов Ж проводилась за 2-27 суток (в среднем за 3,8 суток) до удаления ИТ, у 15 — после удаления. В 39 случаях удаление ИТ не производилось; из них 21 — при "двойных" проникающих ранениях,14- при "вколоченных" ИТ и 2 — при преретинальных ИТ.

Анализ и статистическая обработка данного клинического материала позволяют предложить основные принципы лазерных вмешательств:

  1. Bo всех случаях наличия ИТ в области заднего полюса глаза необходим круговой многорядный лазерный барраж места внедрения ИТ I с целью создания прочных хориоретинальных спаек вокруг зоны будущей витреоретиналъной тракционной активности, т.к. практически всегда Уна нашем материале — в 87% случаев) по ходу внедрения ИТ или по ходу введения инструмента при трансвитреальном его удалении образуются витреоретинальные сращения, которые нередко приводят к тракци-онным разрывам и отслойкам сетчатки. Такая ЛК уменьшает и опасность осложнений, связанных с тракцией ИТ в момент его удаления.
  2. Во всех случаях необходим лазерный барраж фовеа в 2-3 ряда, отступя на 800-1500 мкм от её центра, для ограничения или профилактики отёка в макуле, а также как превентивная мера против макулярной складчатости, появление которой на 2-10 сутки после травмы мы отмечали у 68% больных. В этой ситуации эффективно нанесение коагулятов I степени интенсивности вдоль ретинальных складок. В 8 случаях макулярная складчатость, не связанная с итреоретинальными тракциями, появилась через 2-7 месяцев после травмы и у 2-х больных привела к развитию отслойки сетчатки. Клиническая картина такой складчатости имеет свои особенности и является достаточно грозным признаком, свидетельствующим о развитии так на зываемой периретинальной мембраны. В этих случаях показано нанесение коагулятов, отступя друг от друга на 1-1,5 их диаметра по всей зоне распространения складок (кроме фовеа). Целью ЛК является нейтрализация патологических горизонтальных ретинальных тракиий. Вмешательство было эффективным у 5 больных из 6.
  3. При "двойных"проникающих ранениях отмечается наибольшая частота преретинальных геморрагий, плоских отслоек сетчатки и макулярной складчатости. Это является, на наш взгляд, показанием к
    расширению объема ЛК: необходим барраж в 4-8 рядов вокруг "выходного" отверстия и перифокальной отслойки сетчатки, а также ретино-пексия по типу панретинальной по всей зоне будущего контакта сетчатки с швартами, образующимися в местах геморрагий. Такое расширенное вмешательство позволяет в большинстве случаев (91%) добиться сохранения высокого центрального зрения (в среднем — 0,41±0,08). Показаниями к удалению ретробульбарных ИТ являются, на наш взгляд, их расположение ближе 5 мм от зрительного нерва или развитие явлений металлоза.
  4. Анализ результатов наблюдения за больными с "вколоченными" ИТ подтвердил мнение о том (В.А.Малаев,Н.В.Макарская,1983, Р.Д.Гундорова и соавт.,1986; В.П.Быков с соавт.,1986), что наличие ИТ в оболочках заднего полюса является относительным противопоказанием к их немедленному и непременному удалению, т.к. операции приводят к ряду серьезных осложнений: дополнительным геморрагиям на вашем материале- в 64%, швартообразованию по ходу введения инструмента, ретинальным разрывам (18%) и отслойкам (52%). Однако, следует отметить, что после удалений ИТ в сочетании со шварт- и витр-эктомией отслойка развилась лишь в 24% случаев (различие достоверно). В то же время неудаленные ИТ привели к серьёзным осложнениям лишь у 2-х больных из 14 при сроке наблюдения от 2,5 до 8 лет, когда несмотря на комбинированные вмешательства (барраж ИТ и макулы, ЛК ИТ с целью его прогревания и создания плотной капсулы) появились признаки металлоза.
  5. При преретинальных ИТ, лежащих на сетчатке или контактирующих с ней через шварты, показана баррикадирующая ЛК вокруг ИТ или основания шварты с целью предупреждения тракционной отслойки или складчатости сетчатки.
  6. В тех случаях, когда решено удалять ИТ, целесообразнее делать это не ранее 3-4 недель после ЛК. За это время формируется достаточно прочная фиброзно-глиальная хориоретинальная спайка. 7.ЛК, проводимая после удаления ИТ, менее эффективна, т.к. является уже не превентивным вмешательством, а средством коррекции осложнений, развившихся после операции.