ВОЗРАСТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МАКУЛЫ: «ЕСТЕСТВЕННОЕ» ТЕЧЕНИЕ, ПОПЫТКА КЛАССИФИКАЦИИ, ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

С 1978 г. мы проводим длительное наблюдение «естественного» течения сухих возрастных поражений фовеа. «Естественное» в кавычках, т.к. более 80% пациентов получали курсы традиционной для 80-х годов т.н. «дедистрофической» терапии. Кстати, мы не выявили ее статистически достоверного влияния на течение процессов в фовеа.

 

Общепринятой современной классификации возрастных макулопатий на сегодня нет. Если говорить о патогенезе, то он сложен и не до конца изучен, но в целом укладывается в достаточно понятную рабочую схему, которая представляется нам следующим образом.  Очень коротко.

 

Известно, что есть твердые друзы (ТД). Мы называем это состояние «сухой» возрастной макулопатией (ВМП), которая считается большинством авторов очень стабильным состоянием. Наш опыт не позволяет полностью согласиться с этим тезисом. 

 

Есть «мягкие друзы»(МД) ─ более крупные, полиморфные, растущие медленно, но упорно. Их мы обозначаем как ВМД-1а (см.ниже ─ классификация возрастной макулодистрофии). По нашим наблюдениям, росту и слиянию мягких друз часто сопутствует очаговая или сливная деструкция ПЭ (ДПЭ). Иногда ─ т.н. «вялая» тапеторетинальная деструкция (ТРД) фовеа со снижением остроты зрения на 0,2-0,3, максимум ─ на 0,5. Мы называем это состояние ВМД-1в или «вялой» «квази-географической» ТРД фовеа. Мы думаем, что это более правильное название, хоть и длинное.

 

Следует заметить, что ВМД-1в может развиваться и самостоятельно (первично) без предшествующих «мягких друз». Изредка это состояние стабильно, чаще ─ прогрессирует,  причем возможны 2 варианта развития событий:

  • Появление транссудативных изменений: -или, поначалу, без манифестированной субретинальной неоваскуляризации (СНВ); -или с явными признаками НВ, которая может быть 3-х типов: «оккультной» (т.е. скрытой), «классической» НМембраной, и смешанной. Т.е. имеет место переход в дисциформную стадию. Далее, появление геморрагических отслоек ПЭ и НЭ принципиально меняет состояние фовеа и резко ускоряет появление фиброзных изменений (вплоть до дисковидной фиброплазии типа Кунта-Юниуса) и необратимую потерю остроты зрения (О.З.).
  • Другим частым вариантом развития ВМД является медленное, в течение многих лет, прогрессирование «вялой» ТРДеструкции до т.н. «географической атрофии макулы» («ГА», мы называем иначе ─ «сухой географич. ТРДеструкцией»).

На этой схеме  патогенеза базируется и наша «рабочая» классификация ВМД.

 

Классификация возрастных поражений фовеа («рабочая»)

  • О. ВМПатия (Т.Друзы и/или «вялая» очаговая ДПЭ)
  • ВМДистрофия-1 ─ «сухая» (М.Друзы и/или «вялая квазигеограф.» ТРД)

Дисциформные ВМД:

  • ВМД-2 ─ транссудативная (без манифестации СНВ)
  • ВМД-3 ─ неоваскулярная (без геморрагий)
  • ВМД-4 ─ геморрагическая
  • ВМД-5 ─ деструктивно-пролиферативная.

Эта классификация не является нашим открытием и имеет в своей основе, как и классификация Л.А. Кацнельсона, стройную и весьма логичную классификационную схему Гесса (1967, 1973). Она не без некоторых недостатков, мы их видим, но за неимением на сегодня ничего лучшего (на наш взгляд), считаем возможным рекомендовать ее уважаемой аудитории. Включает она 6 позиций (см.выше). ВМД-4 мы выделяем отдельно, т.к. геморрагии не только необратимо меняют патоморфологию фовеа, но и принципиально ограничивая возможности лечения, серьезно ухудшают прогноз О.З.

 

Более подробное классификационное деление выглядит так:

ВМП-0 (возрастная макулопатия) «сухая» (условно стабильная)

ВМП-а: «твердые» друзы (ТД)

  • в: «очаговая» деструкция пигментного эпителия (ДПЭ)
  • ав: сочетание ТД и «очаговой» ДПЭ

ВМДистрофия-1 «сухая» (условно нестабильная)

  • 1а: растущие «мягкие» сливные друзы (МД)
  • 1в: «вялая» («квазигеограф.») тапеторетинальная деструкция (ТРД: «сливная» деструкция ПЭ+НЭ)
  • 1ав: сочетание МД и «вялой» ТРД.

ВМД-2: Транссудативная (без манифестации СНВаскуляризации)

  • 2а: локальный ликедж/отек
  • 2в: серозная отслойка ПЭ или НЭ (СОПЭ или СОНЭ)
  • 2с: комбинированная отслойка (СОПЭ +СОНЭ)

ВМД-3: Неоваскулярная (манифестированная СНВ)

  • 3а: «оккультная» СНВ
  • 3в: «классическая» СНМембрана
  • 3ав (или 3ва): сочетанная СНВ (преобладание ─ по 1-ой букве)

 Такое подробное выделение подстадий очень помогает при учете (в т.ч.─ компьютерном) характеристик процесса в фовеа при отборе групп однородного первичного клинического материала и потом, при оценке динамики изменений. Например, диагноз и описание юкстафовеальной (со стороны ДЗН) «оккультной» СНВаскуляризации с максимальным размером 800 мкм, которая сопровождается захватывающей фовеа серозной отслойкой ПЭ и НЭ (сенсорной сетчатки) размерами 1,5 ×1,0 диаметр диска правого глаза ─ можно записать так: ВМД-3а (ЮФ2-5, 800 мкм) ─ 2с (СФ1,5 ×1DD) ОД («2-5»─меридианы). Или др. пример: ВМД-3ва (ЮФЛ, 500 мкм)-2в (СФ СОПЭ  Ø 800 мкм) и т.д. (см. также «топографию и топонимику» в сборн. «МАКУЛА-2004» с. 9-16)

 

ВМД-4: геморрагическая

  • 4а: геморр.отслойка нейроэпителия (ГОНЭ)
  • 4в: геморр.отслойка ПЭ (ГОПЭ)
  • 4ав: сочетание ГОНЭ и ГОПЭ
  • 4с: сочетание геморр. и серозных отслоек

[Например: ВМД-3в (СФЛ 400 мкм) ─ 4в (ЮФЛ 700×400 мкм) и т.д.]

 

ВМД-5: пролиферативно-деструктивная

  • 5а: фиброплазия (ФВМембрана или растущие «рубцы» типа Кунта-Юниуса)
  • 5в: сухая «географическая» ТРДеструкция фовеа («ГА»)
  • 5ав: (или 5ва): сочетанная (преобладание ─ по 1-ой букве)
  • 5с: с крупными преретинальными геморрагиями

Классификация проста, доступна и охватывает все патоморфологические проявления процессов в макуле. Задача окулистов первичного звена ─ постановка диагноза на уровне стадий: «ВМП», «ВМД-2», «ВМД-4» и т.д. В клинике или лазерном центре ─ окончательный диагноз: «ВМП-а» или «ВМД-2с», «ВМД-3в-4а» и т.д.

 

О ВМД-5а и 5в: до сих пор неясным, спорным остается соотношение этих 2-х финалов развития ВМД при ее «естественном» течении. Некоторые ответы должны дать в ближайшие годы два завершающихся и заслуживающих, на наш взгляд, внимания зарубежных исследования со сроками наблюдения от 5 до 15 лет. Поэтому мы сочли возможным поделиться сегодня нашими наблюдениями, которые мы начали еще в 1978-ом году и которые уже к 1995-му году многое для нас прояснили.

 

«Естественное» течение «сухих» поражений фовеа (ВМП-а и ВМД-1а). Всего 116 глаз. Наблюдение от 10 до 24 лет (от 15 до 24 лет ─ 68 глаз, от 10 до 15 лет ─ 48 глаз)

 

Критерии отбора:

 

ВМП (60 глаз): 

  • «твердые» друзы в фовеа и/или парафовеальном (0,5DD) поясе;
  • размер ТД менее 80-100 мкм;
  • форма округлая, границы ТД четкие;
  • отсутствие заметных изменений ПЭ;
  • нет снижения остроты зрения;
  • нет заметных изменений топографии фовеа и фовеального рефлекса.

ВМД-1а (56 глаз): 

  •  «мягкие» друзы в фовеа и/или парафовеа;
  •  размер друз более 100 мкм;
  •  форма друз овальная или полигональная, границы их нечеткие;
  •  наличие только очаговой (менее 150 мкм) деструкции ПЭ;
  •  отсутствие «сливной» (более 150 мкм) деструкции ПЭ;
  •  отсутствие снижения О.З. на 0,2 и более;
  •  отсутствие «влажного» компонента ВМД;
  •  отсутствие явного роста друз в последние 6 мес.

Надо отметить, что наши критерии отбора мало отличаются от других более поздних зарубежных критериев 90-х годов. Наши даже чуть строже. Кроме этого, все критерии по ВМД-1а («мягким» друзам-МД) подчеркивают их стабильность в начале наблюдения.

 

Итоги наблюдения таковы: 67% твердых друз (ТД) остаются стабильными (без динамики ДПЭ и О.З.). В 28% глаз ─ «вялая» сухая ТРД фовеа (рост количества ТД, очаговая или «сливная» ДПЭ и НЭ с небольшим снижением О.З. ─ на 0, 1-0, 3, редко ─ на 0,4-0,5).

 

Лишь в 5% глаз ─ отмечено появление «скрытой» или «классической» СНВ и переход процесса на дисциформный путь. Отмечу, что эти данные отнюдь не свидетельствуют напрямую против ТД, как прямого и непосредственного виновника НВ-ии или «вялой» деструкции фовеа. Они просто говорят о том, что при действительно отдаленном наблюдении и в глазах с «безобидными» твердыми друзами могут развиваться более серьезные инвалидизирующие процессы (неоваскулярные или субатрофические).

 

При «мягких» друзах (ВМД-1а) ─ совсем иная картина: стабильной фовеа осталась лишь в 12% глаз.

 

«Вялая» (ВМД-1ав), а затем и классически тяжелая ГТРДеструкция фовеа (ВМД-5в) развилась в 57% глаз, причем лишь в трети из них она могла быть расценена к концу наблюдения, как «вялая», без серьезных потерь О.З.(без снижения его до 0, 05-0,2).

 

Появление СНВаскуляризации и развитие процесса по «влажному» типу до фиброзно-васкулярной катастрофы фовеа отмечено в 30% глаз. Это в 6 раз чаще,  чем в глазах с твердыми друзами.

 

Таким образом, длительное наблюдение показало, что ТД в 67% глаз ─ весьма стабильны,  а в остальных ─ соотношение путей развития по типу «влажной» (с СНВ) ВМД... и «вялой» сухой «квази-географической» ТРДеструкции составляет 1:6.

 

«Мягкие» друзы нестабильны в 87%, и это же соотношение составляет 1:2, но при большей тяжести этих изменений.

 

Вопрос о роли лазерного лечения в предотвращении перехода «сухих» ВМД в дисциформные ─ остается открытым. Данные разноречивы. Особенно это касается растущих нестабильных МДруз. Достаточно презентабельных и действительно отдаленных наблюдений после лазерного лечения МДруз мы не встретили. Поэтому мы сочли возможным и интересным сообщить сегодня о нашем, как кажется сегодня, весьма тривиальном исследовании, но с действительно длительным наблюдением судьбы глаз после лазерного лечения мягких друз.

 

Эффективность лазерного лечения «мягких» друз (ВМД-1а, 1ав). Всего 98 глаз.

 

Наблюдение от 10 до 22 лет (от 15 до 22 лет ─ 62 глаза, от 10 до 15 лет ─ 36 глаз).

 

Критерии в группе лазерного лечения:

  • критерии отбора (каждый — «достаточен»):

- появление транзиторных метаморфопсий или снижение О.З. на 0,2 и более;

- явный рост МДруз или появление очаговой диспигментации и/или «сливной» деструкции ПЭ в фовеа;

- появление «влажного» компонента процесса без явных еще ФАГ-признаков СНВ;

  • критерии ограничительные («необходимые»):

- диаметр распространения МДруз в макуле от 1,5 до 3 мм;

- острота зрения от 0,4 до 0,8;

  • контрольная группа ─ еще 56 глаз со «стабильными» в начале наблюдения МДрузами (группа «естественного» течения ВМД — см. выше).

Критерии отбора «достаточные» определяют нестабильность МДруз перед началом лечения (каждый из них достаточен для решения вопроса о лазерном лечении). 2-я группа критериев ─ ограничительные, для получения более однородного исходного клинического материала (и по размерам зоны поражения, и по функциям).

 

Контрольная группа. В отличие от групп лазерного лечения ─ это глаза со стабильными в начале наблюдения МДрузами.

 

Методики лазерного лечения ВМД-1а, ав.

 

Проводилась «мягкая» (щадящая) аргоновая (488-514 нм) ЛК (I-II степени интенсивности по L'Esperance): 100 мкм, 0,02-0,1 сек., 80-200 мВт.

1гр. (34 глаза) ─ барраж фовеа прерывистыми (через 200-300 мкм) «подковой» или «кольцом» (в 1-2 ряда) диаметром 1,5-1,8 мм (теоретическая цель ─ «стабилизация архитектоники фовеа»).

2 гр. (29 глаз) ─ «фокальная» («бризантная» или «покрывающая» друзу полностью) ЛК мягких друз (теор. цель ─ «стабилизация друз»).

3 гр. (35 глаз) ─ сочетание 1-ой и 2-ой методик (барраж фовеа + «фокальная» ЛК друз).

4 гр. (56 глаз) ─ контрольная

Кроме этого, основного исследования ЛК МД, мы изучаем с 1997 г. действие на МД аргоновой ЛК (514 нм)  разной мощности (суб- и надпороговой), с 2000 г. ─ желтой (568 нм) ЛК и «зелени» (521 нм) с теми же параметрами (см. 2-ю часть этого сборника «МАКУЛА-2006»), а также (с 2001 г.) ─ методику ЛК в заднем полюсе, призванную «разгрузить» ПЭ в макуле от избытка «дренажно-резорбтивных» функций (см.сб. «МАКУЛА-2004» с. 221-223). Но там пока мало наблюдений,  и сроки их не превышают 4-7 лет. Так что пока мы можем рекомендовать коллегам лишь методики основного исследования.

 

Главные результаты основного исследования к концу наблюдения (10-22 года):

-частота появления неоваскуляризации в 1 группе (после барража фовеа) ─ 18%, в 2-ой гр. ─ 7% (различие достоверно), в 3-ой ─ 6%, в контр.гр. ─ 30% (различие с 1-ой гр. ─ у границы стат.достоверности: Р=94%)

- частота развития сухой «географической» ТРДеструкции фовеа: в 1 гр. ─ 32%; во 2 гр. ─ 14%(различие 1-2─ достоверно); в 3 гр. ─ 9% (различ. 2-3 ─ у границы статдостоверности); в контрольной ─ 57% (различия с гр. 1,2,3 ─ достоверны)

 

Т.е., даже простой барраж фовеа дает результаты лучше, чем в группе «естественного» течения ВМД-1а. Не говоря уже о методиках, при которых мы проводили «фокальную» ЛК друз (гр. 2,3).

 

Анализ функциональных результатов к концу наблюдения показал, что:

- % глаз, стабильно сохранивших способность к комфортному чтению, составил: в 1 группе ─ 62%, в 2 и 3 гр. ─ 83% и 89%, а в контроле ─ всего  21% (достоверно хуже). Различия между 1 гр. и гр. 2,3 ─ также достоверны.

 

- % снижения О.З. на 0,2 и более: в 1 гр. ─ 44%, во 2-ой ─ 23%, в 3-ей ─ 14% (единственный показатель, по которому различие между 2-ой и 3 гр. было достоверным, т.е. и барраж фовеа играет свою роль), в контроле ─ 87%, что достоверно хуже, чем в 1-3 гр.

 

Таким образом, при нестабильных «сухих» ВМД эффективным методом предотвращения развития процессов в фовеа по инвалидизирующему дисциформному пути (неоваскулярному или «географической» субатрофии) является щадящая «фокальная» ЛК мягких друз (лучше ─ в сочетании со «стабилизирующим» барражем фовеа). Такая ЛК уменьшает риск появления неоваскуляризации в макуле в 5 раз, а риск развития «сухой» «географической» ТР-деструкции фовеа ─ в 6 раз.

 

Признаюсь, что поначалу нас несколько смутила столь обескураживающая эффективность простой «фокальной» ЛК мягких друз (и даже простого барража фовеа) при отдаленном наблюдении, но ретроспективный придирчивый поиск ошибок в методологии нашего исследования ─ их не обнаружил. И это позволяет нам считать эти выводы вполне корректными.

 

Другие «более эффективные» методики лечения «сухих» возрастных поражений фовеа (уже описанные в литературе или те, что еще появятся) требуют проверки стабильности достигаемых ими результатов более длительным наблюдением (хотя бы ─ до 7-10 лет после лечения), учитывая очень медленный (но упорный) характер развития болезни.

 

И вот еще о чем хотелось бы сказать в завершении. Кроме поиска методов лечения, на 100% исключающих серьезное поражение фовеа, не менее, а может, еще более важен поиск максимально ранних симптомов и признаков («предвестников») говорящих нам о том, что здесь, именно в этом глазу, процесс в фовеа пойдет по инвалидизирующему неоваскулярному или деструктивному пути. Выявление таких симптомов-«предвестников» решит большинство существующих сегодня аспектов проблемы предотвращения слепоты и слабовидения при возрастной макулярной патологии.

 

А пока этого нет, можно пользоваться проверенной нами надежной методикой «фокальной» «мягкой» ЛК МДруз (лучше ─ в сочетании с барражем фовеа).

[У нас очень интересное наблюдение, мы второй раз показываем это ─ через 15 лет после барража фовеа и фокальной коагуляции «мягких» друз в левом глазу. Больной обратился около 15 лет назад со снижением О.З. до 0,7. На оба глаза ─ «мягкие» друзы. На левом  ─ жалобы есть, на правом  ─ 1,0, жалоб нет. На левом мы провели вмешательство. Он исчез от нас года через полтора  -два. Как выяснилось потом, его лечащий врач в поликлинике вскользь сообщил ему, что «лазеркоагуляцию вообще там можно было бы и не делать...» Потом он достаточно долго  ─ лет восемь жил за пределами Ростова и России. Там, оказывается, тоже лечащий врач сказал, что, в общем-то, можно было и не делать на левом глазу лазеркоагуляцию, «смотрите, на правом все нормально ─ 1,0». А вот года 3-4 назад он почувствовал снижение и на правом глазу. Но к нам по-прежнему, ощущая нашу «вину» за то, что мы сделали лазеркоагуляцию, он не появлялся. Он появился уже с остротой зрения интактного (без лазерного лечения) глаза порядка 0,16. Сейчас где-то 0,1: «сухая географическая атрофия» фовеа в интактном глазу. Вот такой у нас получился «веселый», или вернее  ─ очень невеселый, контроль. А в левом у нас и по сей день остается 0,7. Больной читает, работает, относительно активный человек, несмотря на возраст. Ну, в общем, не очень старый человек.]

 

Таким образом, если исходить из теоретических критериев эффективности «идеального» лечения макулярной патологии («О.З. ≥0,5 у ⅔ пациентов, читают ─ 90% больных»), которые были озвучены на прошлой «МАКУЛЕ-2004», то можно констатировать, что при «сухих» нестабильных «предисциформных» ВМД они достигнуты.

 

Но пока они недостижимы при лечении дисциформных процессов, в частности ─ при СФ (субфовеальных) НМембранах. Для оценки эффективности их лечения (лазерного или иного) нами был предложен в 1985 году т.н. «Идеал-85»:

 

  • рецидивы роста неоваскуляризации ─ не более 20%;
  • сохранение О.З. ≥0,2 минимум в 80% глаз;
  • при сроках наблюдения ─ не менее 5-6 лет после лечения (лазерного или иного).

Не буду долго останавливаться на освещении этой части проблемы ─ она также доложена на прошлой «МАКУЛЕ» и описана в сборнике «МАКУЛА-2004» (стр.96-109). Напомню лишь, что в полной мере все позиции «Идеала-85» достигнуты лишь при применении нашей методики «мягкой», но полной, послойной (с использованием разных лазеров) ЛК СФ НМембран с учетом и сохранением НТФВ, и этот принцип ЛК имеет еще резервы для дальнейшего совершенствования, хотя и очень непрост в применении. Это ─ его основной недостаток: нужен серьезный опыт прецизионной работы в фовеа.

 

Другие известные методики лечения СФ НМембран, такие как ФДТ в различных модификациях, варианты фармакотерапии и др. методики лазерного воздействия (МФК, СРТ, ТТТ и др.), ─ находятся в своем перманентном развитии, и возможно когда-нибудь достигнут критериев «Идеала-85» или даже его превзойдут. А пока мы еще раз рекомендуем уважаемой аудитории использовать эти критерии для оценки любых, уже существующих или новых, методов лечения дисциформных ВМДистрофий, захватывающих фовеолу.