РОЛЬ И ТАКТИКА ЛАЗЕРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРАНСВИТРЕАЛЬНОМ УДАЛЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

Не вызывает сомнений, что наличие инородного тела (ИТ) внутри глаза представляет серьезную угрозу для органа зрения. При этом явно и преимущественно угрожающими являются три фактора: фактор внедрения ИТ, фактор наличия ИТ в глазу и фактор последующего удаления ИТ. Каждый из них может обусловить серьезные и даже необратимые повреждения зрительных функций. И если действие первого фактора непрогнозируемо и коррекции не поддается, то нейтрализация или смягчение действия двух других факторов представляют посильную и актуальную клиническую и медико-социальную задачу.

Существенную роль в ее решении способны играть разного рода лазерные вмешательства [1-4, 13]. Однако единого мнения о тактике и методиках лазерного лечения пока нет. В значительной степени это обусловлено наличием лишь единичных рандомизированных исследований проблемы с достаточными сроками наблюдения [3- 6]. Особенно это относится к вопросу о роли и тактике лазерных вмешательств при трансвитреальных удалениях ИТ из заднего полюса глаза. Встречается также и определенный негативизм по отношению к лазерной ретинопексии [7], мотивируемый высокой частотой эпиретинальной фиброплазии после лазеркоагуляции, хотя большинство авторов наблюдали развитие этого грозного синдрома и без предшествующих лазерных вмешательств, расценивая его как прямое следствие травмы [4, 8-12].

Целью нашего исследования было изучение роли и рациональной тактики лазерных вмешательств при трансвитреальных удалениях ИТ, располагающихся у заднего полюса глаза. Материал и методы. В исследование включены только те клинические случаи, где имелись ИТ, «вколоченные» в оболочки у заднего полюса глаза — не далее 4 ДД от центра фовеа (всего 89 наблюдений). В 24 случаях (27%) отмечены механические повреждения ретинальных сосудов 2-4 порядка, у 7 больных (8%) ИТ располагались в фовеа.

Размеры осколков в большинстве наблюдений (91%) не превышали 1,5- 2 мм. Магнитные свойства ИТ оценивались в большинстве случаев только анамнестически или лишь в момент их удаления: как правило (96%), это были стальные магнитные осколки.

Анализ исходов трансвитреальных вмешательств проведен у 43 пациентов (возраст от 17 до 59 лет). Срок наблюдения от 1 ДО 9 лет. Контрольные группы — 46 клинических случаев (см. ниже) при сроках наблюдения от 4 до10 лет. В зависимости от характера вмешательств больные разделены на 4 основных группы, достоверно неразличимые по возрасту, срокам наблюдения и исходным зрительным функциям.

Больным I группы (14 глаз) длинным наконечником магнита производилось трансвитреальное (через плоскую часть цилиарного тела) удаление магнитных ИТ из заднего полюса глаза без витрэктомии (ВЭ) и предварительной лазерной ретинопексии (ЛРП).

Больным II группы (10 глаз) удаление ИТ производилось также без ВЭ, но после предварительной (за 3-29 суток до операции превентивной ЛРП в заднем полюсе по методикам, описанным нами ранее (1, 4): проводился круговой многорядный лазерный барраж места внедрения ИТ с целью создания хориоретинальных спаек вокруг зоны будущей витреоретинальной тракционной активности, т. к. очень часто (на нашем материале — до 86% случаев) по ходу внедрения ИТ или по каналу введения инструмента при транс-витреальном его удалении образуются витреоретинальные шварты, нередко приводящие к тракционным разрывам и отслойкам сетчатки. Такая ЛРП уменьшает и опасность осложнений, связанных с тракцией ИТ в момент его удаления. Проводился также 2-4-рядный барраж фовеа, отступя на 0,5-1,5 ДД от ее центра, для ограничения или профилактики отека в макуле, а также как превентивная мера против макулярной складчатости, появление которой на 2-10 сутки после травмы мы отмечали у 68% пациентов. В этой ситуации эффективно нанесение слабых коагулятов I степени интенсивности вдоль ретинальных складок. В остальных перечисленных методиках применялась ЛРП второй степени интенсивности (аргоновый лазер «Когерент» модели 900): диаметр луча на сетчатке

200-500 мкм, экспозиция 0,1-0,2 с, мощность 200-800 мВт. Такие параметры излучения обеспечивают образование достаточно прочных хориоретинальных спаек, но не вызывают формирования витреоретинальных микросращений.
Больным III группы (8 глаз) транс-витреальное удаление ИТ проводилось без предшествующей ЛРП, но после механической ВЭ, которая производилась преретинально над местом расположения осколка, а также по ходу каналов внедрения ИТ и удаляющего его инструмента.
У больных IV группы (12 глаз) трансвитреальное удаление ИТ проводилось через 5-25 суток после ЛРП и включало описанные выше элементы ВЭ.
Основные результаты вмешательств приведены в таблице 1.

Таблица 1

Исходы различных методик удаления инородных тел из заднего полюса глаза и частота различных осложнений (в %)

Своеобразным контролем служили результаты лечения 46 больных V и VI групп.
У пациентов V группы (14 глаз) удаление «вколоченных» у заднего полюса ИТ не производилось вообще. Была проведена лишь ЛРП по описанным выше методикам и «лазерная инкапсуляция ИТ» [2 3, 5, 6]. Срок наблюдения от 4 до 10 лет.
У больных VI группы (32 глаза) ИТ из заднего полюса удалялись транссклерально «по месту локализации». При этом проводилось пересечение одной или двух глазодвигательных мышц (21 глаз ), ЛРП (11 глаз), крио- или диатермокоагуляция склеры (18 глаз), контактные магнитные пробы (17 глаз),

т. е. удаление ИТ проводилось в соответствии с теми принципами, которые считались общепринятыми вплоть до начала 80-х годов. Результаты представлены в таблице. Сроки наблюдения 5-10 лет. Следует подчеркнуть, что в данную группу включены пациенты с сопоставимо (с I-V группами) высокими исходными зрительными функциями, т. е. без тотальных гемофтальмов, отслоек и других серьезных разрушений внутриглазных структур внедрившимися ИТ.
Результаты и их обсуждение. Анализ и статистическая обработка (по методикам Стъюдента и Фишера) исходовудалений ИТ дали ряд интересных результатов.
Так, оказалось, что частота кровоизлияний в стекловидное тело никак не связана с выполнением ВЭ, а зависит лишь от предшествующей ЛРП: вероятность геморрагии после ЛРП уменьшается вдвое (Т>95%)1. Кроме этого, уменьшение частоты макулярной складчатости сетчатки в большей степени зависит от превентивной ЛРП фовеа (группы II, IV), нежели от преретинальной ВЭ,теоретически устраняющей причинный фактор складчатости
- витреоретинальную тракцию (группа III): после ВЭ без ЛРП макулярная
складчатость развилась или сохранилась у половины больных, обусловив
заметное снижение остроты зрения до 0,1-0,3.
Частота появления новых разрывов сетчатки после удаления ИТ была примерно одинаковой в группах I-III (25- 36%) и равнялась нулю в группе IV, что прямо коррелировало и с частотой развития отслойки: 20 — 25% воII и III группах и ни одного случая отслойки в IV группе. Лишь в I группе, где удаление ИТ gроводилось без ВЭ и ЛРП, частота развития отслоек достигла 64%, что объясняется частым формированием витреоретинальных шварт (86%) по ходу внедрения ИТ и введения инструмента при его удалении. В отличие от II группы, тангенциальные ретинальные тракции в I группе не были хотя бы частично нейтрализованы хориоретинальными спайками лазерного барража. Вполне понятна гораздо меньшая (в 3-4,5 раза) частота швартообразования после удалений ИТ с ВЭ (III и IV группы): Т>99%. Самые низкие функциональные результаты получены в I группе: транс-витреальное удаление ИТ без превентивной ЛРП и одномоментной ВЭ даже при высокой технике его проведения не может удовлетворить хирурга и пациента — ряд серьезных осложнений (швартообразование, ретинальные складчатость, разрывы и отслойки) приводят к утрате приемлемого зрения у большинства больных.
Менее пессимистичен прогноз у пациентов, которым проводилась предварительная ЛРП (II группа) или ВЭ (III группа): большинству больных (62
- 70%) удается сохранить остроту зрения от 0,1 до 0,6. Вероятность развития тракционной отслойки не превышает 20-25%. Следует отметить, что отслойки во II группе были в тех случаях, когда удаление ИТ проводилось на 3 и 6 сутки после ЛРП, когда прочные посткоагуляционные хориоретинальные спайки еще не успевали сформироваться, а в 7 случаях благоприятного исхода удаление ИТ проводилось на 13-29 сутки после ЛРП.
Наилучшие результаты получены в IV группе: удаление ИТ после предварительной ЛРП с одномоментной ВЭ дает возможность снизить до минимума вероятность образования шварт и макулярной складчатости (9-18%) и практически полностью исключить риск появления ретинальных разрывов и отслойки. В итоге острота зрения 0,6- 1,0 получена у 73% больных. Основным серьезным и трудноустранимым осложнением такого комбинированного вмешательства остаются субретиналь-ные и интравитреальные кровоизлияния, возникающие в момент тракции ИТ. Частота их, несмотря на превентивную ЛРП места внедрения ИТ, остается высокой: 30-36%.
С этой точки зрения бесспорный интерес представляет сравнение приведенных данных с результатами наблюдения больных V группы, где «вколоченные» у заднего полюса ИТ не удалялись вообще: серьезные осложнения наблюдали лишь у двух больных из 14 при сроке наблюдения от 4 до 10 лет, когда, несмотря на комбинированные лазерные вмешательства (барраж ИТ и фовеа, лазеркоагуляция ИТ с целью его прогревания и инкапсуляции), появились признаки металлоза. Другие данные приведены в таблице. Конечная острота зрения в V группе достоверно неотличима от лучших показателей комбинированного оперативного лечения, т. е. от показателей IV группы.
Поэтому правомочен вопрос о целесообразности непременного и немедленного удаления ИТ из заднего полюса глаза. По-видимому, если прозрачность оптических сред позволяет в полном объеме провести ЛРП, вполне оправдана выжидательная тактика без удаления ИТ, особенно в случаях его активной инкапсуляции.
Показаниями для удаления ИТ могут считаться появление признаков металлоза, или невозможность провести ЛРП сразу после травмы (катаракта, гемофтальм и т. п.), или наличие признаков инфекции. В этих случаях необходимо использование наиболее рациональных методик удаления ИТ (группы III и IV): ЛРП проводится в максимально возможном (насколько позволяет прозрачность оптических сред) объеме до операции или в первые 1-2 недели после нее, хотя наш опыт показывает, что ЛРП, проводимая после удаления ИТ, менее эффективна, т. к. является уже не превентивным вмешательством, а средством коррекции осложнений, возникших во время и после операции.
Кратко останавливаясь на результатах транссклеральных удалений ИТ «по месту локализации» (VI группа), следует отметить, что данная методика малоперспективна, т. к., являясь эффективным методом удаления ИТ, дает очень высокий процент серьезных осложнений и не обеспечивает достижения основной цели вмешательства — сохранения зрительных функций (см. таблицу). Данный вид вмешательства может быть рекомендован лишь в случаях очень глубокого «интрасклерального» расположения осколков.

Таким образом, анализ данных длительного (до 10 лет) клинического наблюдения за исходами лазерного и оперативного лечения 89 больных позволяет сделать следующие выводы:
1. Во всех случаях наличия инородного тела, «вколоченного» в оболочки у заднего полюса глаза, необходим круговой многорядный лазерный барраж места внедрения инородного тела с целью создания прочных хориоретинальных спаек вокруг зоны будущей витрео-ретинальной тракционной активности вдоль каналов внедрения инородного тела и введения инструмента при транс-витреальном его удалении. Показан также лазерный барраж фовеа для ограничения или профилактики ее отека и макулярной складчатости.
2. Наличие в оболочках у заднего полюса глаза мелкого инородного тела является относительным противопоказанием к немедленному и непременному его удалению, учитывая риск развития серьезных осложнений такого вмешательства и доказанную возможность неосложненного длительного пребывания в глазу химически активных осколков после их естественной или «лазерной» инкапсуляции.
3. Трансвитреальное удаление инородного тела из заднего полюса глаза является методом выбора, имеет ограниченные показания и должно сочетаться с одномоментной витрэктомией после предварительной лазерной ретинопексии, проведенной в максимально возможном объеме. В тех случаях, когда решено удалять инородное тело, делать это целесообразнее не ранее 2-4 недель после лазерного вмешательства. За этот срок формируются достаточно прочные посткоагуляционные фиброзноглиальные хориоретинальные спайки.

4. Другие методики удаления инородных тел из заднего полюса — транссклеральная «по месту локализации*, трансвитреальная без лазерретинопексии или без витрэктомии — малоперспективны, т. к. не обеспечивают сохранения приемлемых зрительных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочкарева А. А., Иванишко Ю. А.//
Вести, офтальмологии. — 1981. — № 1. — С. 17-19;

2. Быков В. П., Малаев А. А., Нероев В. В.//Вестн. офтальмологии. — 1986. — № 2. — С. 33-36;

3. Гундорова Р. А., Малаев А. А., Быков В. П. и др.// Вестн. офтальмологии. — 1986. — № 1. — С. 23-25;

4. Иванишко Ю. А., Нестеров Е. А.//Тез. докл. международн. симпозиума «Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения» (г. Телави). — М. 1986. — С. 46-49;

5. Логай И. М., Линник Л. А.//Тез. докл. международн. конф. офтальмологов городов-побратимов. — Одесса, 1981. — С. 46-47;

6. Малаев А. А., Макарская Н. В., Нероев В. В.//Офтальмол. журн. — 1983. — № 6. — С. 333-336;

7. Столяренко Г. Е.//Тез. докл. международн. симпозиума «Восстановительная
хирургия при повреждениях органа зрения» (г. Телави). — М. 1986. — С. 49-
50.
8. Barthelemy F., Girard P. et al. — J. franc. Ophtalmol. — 1983, 6, 10, 823- 827;

9. Daicker B. — Graef's Archiv. Clin. Exp. Ophthalmol., 1985, 222, 3, 147-153;

10. Kroll P., Normann J., Busse H. — Klin. Mbl. Augenheilk., 1985, 187, 3, 202-204;

11. Margerro R. R. et al. — Ophthalmology, 1985, 92, 8, 1075-1083;

12. Ounnas N. et al.- J. franc. Ophtalmol., 1983, 6, 10, 815-
823; 13. Trimble S. N., Schafz H. — Arch.Ophthalmol, 1986, 104, 4, 515-519.