Новости

Врач Юрий Иванишко – о том, почему медики не спешат делать себе операцию на глазах

Никита Аронов

19 ИЮЛЯ, 2019

Юрий Иванишко — желанный гость на всех крупных офтальмологических конгрессах, но много раз отказывался переезжать за границу, да и просто в Москву. В своем родном Ростове-на-Дону он руководит небольшой частной клиникой «ИнтерЮНА», куда со всей страны съезжаются сложные пациенты с поражениями сетчатки. Почему даже частные врачи должны иногда лечить бесплатно, как создаются медицинские школы и почему офтальмологи не делают себе коррекцию зрения, он рассказал корреспонденту «Правмира» Никите Аронову.

Во весь экран монитора раскрыт огромный глаз. Веки раздвинуты, зафиксированы, и в зрачок залезает офтальмологический нож Сато — крошечный, изогнутый, похожий больше всего на шпатель стоматолога, но только очень острый. Видеть это человеку постороннему неимоверно жутко. А врач Юрий Иванишко, богатырского роста мужчина в очках, привычно наблюдает, что происходит в операционной. Любую операцию в своей клинике он может в режиме реального времени посмотреть из кабинета. Сейчас, например, в первой операционной удаляют катаракту.

– Мы расширяем зрачок до максимального размера, – комментирует доктор, – измельчаем ультразвуком помутневший хрусталик, сохраняя только заднюю капсулу на связках. И устанавливаем на нее новую оптическую систему. Раньше для этого делали большой надрез, а теперь 2 мм и используют материал с памятью формы. Его сворачивают, вводят через зрачок, и он там, как надо, разворачивается.

Оперируют только амбулаторно и без общего наркоза.

– Наркоз — это маленькая смерть, – объясняет Юрий Иванишко. – Мы ведь еще до конца не знаем всех последствий общей анестезии для организма. Поэтому мы с самого начала решили обходиться без нее.– Что же видят пациенты, пока у них в зрачке работают инструментом? – интересуюсь я.

– Много всякого видят. Одни говорят, что разноцветные облака, другие — красиво текущую лаву…

Не навреди

Сам Юрий Александрович будет оперировать только завтра. У него будет двое больных, он берет лишь самые сложные случаи, не больше 30 в месяц.

– Поскольку я оперирую, то должен иметь стопроцентное зрение. При этом у меня сложный астигматизм, разница между верхом и низом 2,5-3 диоптрии. Так что раз в пять лет я заказываю в Германии или Франции новые очки, трачу по 400 евро на стекло.

Спрашивается, почему коррекцию не сделать? Но, оказывается, офтальмологи не спешат идти на эту рядовую, в общем-то, операцию.

– На всех конгрессах участникам выдают длинные анкеты, чтобы собрать статистику мнений. Лет десять назад в Канаде собирались врачи, которые делают рефракционные операции – ту самую коррекцию зрения. В анкету были включены два вопроса. Первый – «есть ли у Вас самого медицинская необходимость делать операцию». А другой — «готовы ли Вы себе ее сделать».

Так вот, среди тех, у кого были показания к коррекции зрения, готовы были ее сделать только 3,5%, – рассказывает Юрий Иванишко.

– Но почему? – недоумеваю я.

– Есть принцип, которому должны следовать все врачи: primum non nocere, «не навреди». Да, процент осложнений минимальный. Когда-то это были 7%, потом 4%, потом 0,4%. Сейчас, если говорить о серьезных осложнениях, это сотые доли процента. Но на 10 тысяч пациентов несколько обязательно получают их после того, как им «жарят» лазером строму роговицы.

Близорукость доктор вообще считает эволюционным преимуществом.

– Вот вы как близорукий человек со своими 2 диоптриями имеете собственный биологический микроскоп, который дает увеличение в 1,3 раза по сравнению с ясно видящим вдаль человеком. Совсем недавно, 2 тысячи лет назад зрение было нужно для того, чтобы дротик кинуть, убежать от хищника, увидеть вдали опасность. А последние 300 лет, то есть, по эволюционным меркам, три минуты назад, значительная часть человечества начала читать или заниматься мелкой работой. И понадобились биологические микроскопы. Все хорошо видящие вдаль люди обязаны в 40-45 лет для чтения надевать очки, +1 в 40 лет, +2 — в 50, +3 — в 60, +3,5 — в 65-70. А вы наденете очки на 20 лет позже, и не 3-4, а максимум 1,5 диоптрии.

Юрий Иванишко достает откуда-то пару бутербродов с сыром, компанейски протягивает мне один и объявляет: «У нас обед». Жуя, можно отвлечься от страшного глаза в мониторе и оглядеть кабинет. Над электрокамином гроздьями свисают бейджики с международных конгрессов. Все помещение заставлено разными диковинками: вот сундук казачьей походной казны, вот артиллерийский бинокль Первой мировой, вот двоюродный дед доктора на той войне с казаками-однополчанами глядит с черно-белого фото. За окном висят два флага: российский и Андреевский. «Я — майор запаса медицинской службы ВМФ СССР, служил хоть и недолго, но в Севастополе», – объясняет Юрий Иванишко.

На самом видном месте, чуть сбоку от рабочего стола висит писанный маслом портрет пожилого человека в белом халате с огромными усами и бородой, интеллигентными круглыми очками и часовой цепочкой на животе, – сразу видно: дореволюционный профессор. Это Константин Хрисанфович Орлов, основатель ростовской офтальмологической школы. Профессор Варшавского университета, эвакуированный сюда вместе со всем университетом в Первую мировую.

– Его «Глазную хирургию» переводили на множество языков. Есть, например, немецкое издание 1942 года. То есть мы их под Сталинградом бьем, а они нашу книжку выпускают, – с жаром рассказывает Юрий Иванишко.

Раз в два года врач организует международные офтальмологические круглые столы для 25-30 крупнейших экспертов, наших и европейских, и еще 500 рядовых участников. Тогда он перетаскивает портреты Орлова и Бочкаревой в актовый зал и вешает там, где обычно на конгрессах висят плакаты фирм-спонсоров. Конференции славятся среди коллег и называются «МАКУЛА», в честь области сетчатки глаза диаметром 3,5 миллиметра, отвечающей за то, что мы различаем всякие мелкие детали. Именно на ее микрохирургии и специализируется Юрий Иванишко.

Не по протоколу

Десять лет назад Юрий Александрович спас зрение московскому школьнику Артему. Тот получил страшный ожог сетчатки, когда смотрел солнечное затмение. В Москве ему никто помочь не сумел, и пришлось ехать на операцию в Ростов-на-Дону. Тут все прошло хорошо, глаз вылечили, а мальчик вырос и сам стал врачом. Каждый год в клинику к Юрию Александровичу приезжают десятки таких сложных столичных пациентов. Сотни съезжаются из других городов.

– Не вижу вины московских врачей в том, что они не смогли помочь Артему. Врач не обязан знать и уметь все, – с напором произносит Юрий Иванишко. – Особенно в том, что касается хирургии макулярной области. Это очень тонкая зона, в которую совершенно правильно не лезут те, кто не может. Принцип «не навреди» всегда должен быть на первом месте. А микроотслойка пигментного эпителия – уникальный по морфологии процесс. Каждый солнечный ожог на глазном дне неповторим. Это каждый раз, как новый детектив читать.

В холле на первом этаже висят благодарности от пациентов, которым не смогли помочь в хороших зарубежных клиниках, но помогли в Ростове. Однако Юрий Иванишко не любит демонстрировать превосходство перед коллегами.

– У всех есть достижения, есть неудачи. В наше время доступной информации нужно не на себя все брать, а советовать пациенту обратиться к кому-то, кто сделает лучше тебя. Я тоже каждый день направляю больных к другим врачам, причем не в учреждение, а называю конкретного человека и стараюсь до него дозвониться. Это по-честному.

Пытаться все сделать самому – значит экспериментировать на людях.

Кстати, клиника «ИнтерЮНА», хоть и частная, но уже много лет лечит пациентов по ОМС. Она это начала первой в Ростове и специализируется на борьбе со слепотой, вызванной диабетом и дистрофиями сетчатки.

– Меня просто убивает, когда по телевизору начинают детям на операцию собирать. Я считаю, что все это должно оплачивать государство. Но совершенно четко понимаю, что социальная система, которая десятилетиями существует в России, всерьез завязана на карман больного. Особенно в СССР так было. Но я никогда в жизни этого не делал. Других коллег осуждать не берусь. Система…

К такому подходу Юрий Иванишко всегда приучал и своих подчиненных, пока работал в государственном здравоохранении.

– Но для того, чтобы от людей такое требовать, нужно платить им достойную зарплату. Чтобы врачи не думали где-то подработать, к больному заглянуть в карман. Долго на энтузиазме, на честном слове и на клятве Гиппократа ехать нельзя. Думаю, со временем придет понимание, что наша национальная безопасность зависит не только от внешних угроз, но и от того, чтобы те, кто учат и лечат, были хорошо обеспечены. Ну не может быть так, чтобы люди, которые худо-бедно ремонтируют автомобили, получали в несколько раз больше тех, кто ремонтирует людей, которые ремонтируют автомобили.

– Тем более, что на врачей еще и постоянно пытаются переложить ответственность.

– Нынешние «дела» за врачебные ошибки очень опасны для общества, – говорит Юрий Иванишко.

– Неужели можно представить себе врача, который хочет нанести вред? За годы работы у него каждая неудача, каждая смерть остается в голове, он переживает их снова и снова. В конечном счете это плохо кончится для больных.

Врачи когда-нибудь махнут рукой. Скажут: «Ах вы так с нами?» и уйдут. Останутся те, кто будут писать все правильно – по закону, по протоколу, все будет очень правильно! Кроме лечения больного.

– Но ведь сейчас мировая тенденция как раз в том, чтобы лечить по стандартам, по протоколам.

– Протокол нужен и стандарты нужны, особенно тому, кто не доучился, кто еще не ориентируется хорошо в медицине. Но очень вредно их абсолютизировать! Надо помнить, что максимальная вероятность правильности стандарта — 95%. Остальные 5% – это, можно сказать, на волю Бога. Ведь каждый человек абсолютно уникален, например, у каждого свой рисунок сосудов в глазу. И в этих 5% случаев от стандарта надо отступить. Идеальный врач — тот, кто прекрасно знает стандарты и протоколы, но объем его знаний позволяет в некоторых случаях действовать не по ним. Кстати, поэтому роботы еще очень нескоро нас заменят. Роботы не умеют отступать от протокола.

Вдруг взгляд Юрия Иванишко опять останавливается на мониторе:

– Что это там, я не понял. Стоп. А, нет, показалось. Посмотрите, это очень интересно. Катаракта. Это он пошел на заднекапсулярную, – поясняет он. – Нет, конечно, главврач не должен контролировать всех хирургов. Просто мне интересно иногда за ними смотреть.

Это уже третья глазная операция, которую мне показывают в прямом эфире. И я ловлю себя на том, что смотреть на манипуляции с живым глазом уже не жутко. К этому, оказывается, быстро привыкаешь.

Чувство дома

Еще с 1980-х Юрия Иванишко звали работать в Москву. А он все отказывался.

– Были очень хорошие предложения, но я уже тогда часто ездил в столицу и не любил ее духа. Его в значительной мере определяют миллионы чиновников, которые искренне думают, что они руководят страной. Кроме того, главное, то, что я больше всего ценю в жизни — это дружба человеческая. И то, что считается в Москве закадычной дружбой, у нас здесь, по нашим ростовским понятиям, — это в лучшем случае хорошее приятельство.

Звали Юрия Александровича в Германию, звали в Швейцарию, но все время побеждала любовь к дому.

– Германия мне очень близка, но я не могу больше 3-4 недель быть вне России. Начинаю тосковать. Вроде и работа, и все в кайф, но по вечерам это как шведская тюрьма. Вот все есть: бассейн есть, отдельная комната, компьютер, телевизор, но стены вокруг. Я понимаю, что не могу позвонить кому-то и сказать: давай посидим, выпьем. А тут я знаю, что выйду на Большую Садовую и обязательно кого-нибудь встречу. Кого не видел три года, кого — пять, а кого — 25 лет. Это ощущение своей земли под ногами — великая вещь. Я не уехал именно поэтому. Хотя совсем не осуждаю тех, кто уехал.

Из друзей уехали очень многие. Особенно физики, с которыми Юрий Иванишко дружил еще со школы. В школе-то он учился физико-математической. Просто потом захотел заниматься бионикой, и только из-за этого выбрал медобразование. А потом через целую череду случайностей и совпадений стал глазным хирургом.

– У меня школьные друзья работают в Гренобле на синхротроне. Я с ними встречался, начал смотреть, какое излучение они используют для рентгеновского анализа, и обнаружил, что оно в сотни раз короче, чем в обычных рентгеновских аппаратах. А как мы знаем из физики, чем короче волна, тем меньше дифракционные погрешности при преломлении. Меньше погрешности – больше разрешение. И у меня возникла мысль: оно поможет нам заглянуть в живую клетку.

Дело в том, что клетки изнутри мы обычно видим убитые. Чтобы заглянуть внутрь, нужно ткань тоненько срезать, покрасить и засунуть под микроскоп. А здесь, по мысли Юрия Иванишко, есть возможность посмотреть живую клетку под рентгеном. Естественно, учитывая специальность доктора, изучать будут клетку глаза.

С этой идеей группа сотрудников «ИнтерЮНЫ» и Ростовского медуниверситета (где Юрий Иванишко снова работает на четверть ставки после того, как сменился ректор) выиграла европейский грант и два года назад начала исследование на синхротроне во Франции. Пока экспериментируют на глазах кроликов и обезьян.

Польза тут не только научная, но и чисто медицинская. Если удастся пометить наночастицами какого-нибудь металла лекарственные препараты, а потом заглянуть внутрь живой клетки, то можно будет понять, куда они попадают: в межклеточное пространство, в клетку или не попадают вообще. «У нас ведь огромное количество препаратов продается, которые реально не доходят до цели», – объясняет Юрий Иванишко. Вообще, наука и медицина идут бок о бок.

– Я всегда закупаю самые последние томографы, потому что с каждым новым офтальмологическим прибором мы получаем информацию, которую не понимаем до конца. Человечество просто не знает, что это за штришок на томограмме. Каждый год в декабре в Риме собирается семинар медиков-биофизиков и производителей этих приборов, которые спорят, что именно они получают на изображении. И у меня обязательно кто-нибудь едет туда и слушает в оба уха, – объясняет доктор. – Мой принцип такой: ходи хоть в дырявых носках, но у тебя должна быть лучшая техника. Тогда ты имеешь возможность дойти до предела современного медицинского знания и какой-то шажочек, который всем пригодится, сделать за этот предел.

Заложить камень

Сегодня понедельник, а значит, в клинике «ИнтерЮНА» проходит конференция, небольшая и только для врачей. Юрий Александрович приглашает послушать, но просит не представляться журналистом.

Мы поднимаемся на верхний этаж в зал под названием «библиотека». По стенам и правда стоят книжные шкафы. В них труды по офтальмологии, в том числе старинные издания. Виднеется, впрочем, и томик Шеллинга. «Позвольте, с нами посидит доктор из Керчи», – представляет меня коллегам Юрий Иванишко.

Обстановка домашняя и уютная. На столах чайники на подставках с горящими свечками, чтобы не остывали, печенье, бутерброды с колбасой. За столом 12 врачей (ровно половина, кстати, в очках). Трое из них сегодня докладчики. Каждый пересказывает коллегам статью из зарубежного офтальмологического журнала, описывающую интересный с профессиональной точки зрения случай.

На каждый доклад заводится таймер, который звонит, когда время вышло. После чего начинается самое главное – обсуждение. На разные случаи врачи постарше вспоминают примеры из собственной практики. Спрашивают мнения молодых коллег. Все это продолжается полтора часа. Таких конференций бывает по 2-3 в месяц, докладчиками по очереди выступают все 15 докторов клиники, и делается это не просто так. Мечта Юрия Иванишко – оставить после себя медицинскую школу.

– Для меня главное – заложить камень, на котором бы дальше все росло, – объясняет он мне после конференции в своем кабинете. – Деньги зарабатывать — это всегда для меня было на пятом месте. У меня никогда не было ни машин, ни дач. В квартире я живу в той же, что и 45 лет назад, мама тоже. Только небольшую квартиру дочери купил, все. Главное — это люди. Грамотный врач растет десятилетиями. Тут три корня. Первое — чтение, второе — практика, третье — обучение на слух от более опытных коллег рядом. Из людей, сидевших в том зале, шестеро уже могут заведовать клиникой в любой стране мира, хотя и не все они об этом знают.

Новых людей для клиники чаще всего находят среди молодежи, в том числе – приезжающей на «МАКУЛЫ». Берут их на стажировки на 2-3 недели, на месяц. Кому не хватает навыка, тех Юрий Александрович отправляет в Петербург в ординатуру на базах Военно-медицинской академии и «Микрохирургии глаза». За последние годы, правда, через клинику провели еще и человек 30-40 из России и СНГ, и десяток докторов из Донецка и Луганска.

– У нас и пациентов поток оттуда идет, особенно после обстрелов, многие бесплатно. С тех, кто не может заплатить, мы денег не берем. Еще и раньше у нас были максимальные скидки для врачей и медсестер. А потом мы решили, что если они по какой-то причине не могут идти по ОМС, то мы с них вообще ничего не будем брать. Если кто-то берет с коллеги деньги за лечение, то по старым понятиям, по их понятиям, – Юрий Александрович показывает на портреты Орлова и Бочкаревой, – он был уже нерукопожатным. Камень, который мы закладываем, он ведь не только про профессионализм, но и про отношение к людям.

Крест от деда

– Во все времена во всех странах мир делился на тех, кто чтит заповеди, и тех, кто не чтит. Мы относимся к тем, кто чтит, пусть не словом, но делом. Я, к сожалению, если бываю в церкви раз в два месяца, то это часто. В наш собор не хожу, мне нравятся намоленные храмы, я езжу по станицам, где казаки сами киоты делали. Там ощущение другое.

По маме (Железняк) Юрий Иванишко потомок казаков, даже одного гетмана XVIII века. А нательный крест он получил от деда по матери, который достался тому от его деда.

В кабинете довольно много всего, связанного с верой. Иконы, которые дарят пациенты, одна из них, с Георгием Победоносцем, старого новгородского письма. Молитва от руки, ее написала мама и попросила повесить в кабинете. А напротив рабочего стола, чтобы всегда видеть, висит портрет святителя Луки. К нему у Юрия Александровича смешанное отношение: полурелигиозное, полупрофессиональное.

– У нас был самый большой во Второй мировой войне процент возвращения раненых в строй именно благодаря его «Очеркам гнойной хирургии», которые до сих пор остаются во всех американских и европейских вузах основной книгой по этой теме даже в эру антибиотиков. В Симферополе его могила. Ощущения просто потрясающие у его мощей.

Самого Юрия Александровича крестила мама. Отец был военный и партийный. И мама, чтобы его не подставлять, покрестила сына, пока отец был в командировке.

– Но он всегда спокойно и хорошо к этому относился, – рассказывает доктор. – Он был склонен считать, что жизнь очень несправедлива, очень тяжела, и одна из задач нормального человека – сделать жизнь рядом живущего хоть чуть-чуть полегче. Хоть на минуту, хоть на граммулечку, хоть на улыбочку, но полегче. Так и надо жить.

Фото: Татьяна Чебанова

    По словам организаторов конференции, Мастерская — «… это прогрессивный формат обмена опытом, творческими находками и тактикой выполнения операций при патологии сетчатки посредством ДИАЛОГА аудитории с мастерами витреоретинальной хирургии в ходе самого операционного процесса, а также в формате послеоперационной дискуссии».

    В работе конференции приняли участие и доктора нашей клиники: к.м.н. В.В. Мирошников и С.А. Ковалев.

     Врач-офтальмолог клиники Татьяна Витальевна Каргальцева поделись своими впечатлениями от посещения  конференции: "Даже пребывая на отдыхе в жемчужине КМВ Кисловодске, я не смогла преодолеть желание получить новые знания в современных научных подходах к лечению близорукости. В ходе конференции были затронуты вопросы по лечению косоглазия, нарушений аккомодации и вергенции, а также уделено особое внимание алгоритму подбора средств коррекции при различных видах аметропии. Большая секция была посвящена ортокератологии, где своим 17-летним опытом в этой области поделилась проф. Тарутта Е.П. и наш итальянский гость проф. Антонио Калосси – автор последних конструкций ОК-линз.

      Также интересно было принимать активное участие в мастер-классах по исследованию оптики глаза. В общем, уехала я с этого мероприятия, воодушевленная не только новыми знаниями, новыми знакомствами, но и с огромным желанием претворить все это в практическую жизнь.

        Дорогие коллеги, как замечательно, что существуют такие праздники науки, где мы можем обмениваться опытом, делиться новыми достижениями, изучать современное оборудование и все это применять во благо нашим пациентам!"

Заведующий отделением микрохирургии клиники Алексей Викторович Тихонов выступал с докладом "Способ малоинвазивного хирургического устранения паралитического лагофтальма "армированием" нижнего века". Коллеги с большим интересом восприняли данное сообщение, что трансформировалось потом в активную дискуссию.

Врач-офтальмолог Татьяна Витальевна Каргальцева поделилась своим опытом о методах контактной коррекции пациентов с высокой аметропией при позднем (несвоевременном) обращении к офтальмологу, в результате чего возникает дезадаптация к очковой коррекции. Успешные результаты были продемонстрированы на клинических примерах.

22-24 октября 2015 г.ведущий хирург клиники к.м.н. В.В. Мирошников и врач-офтальмолог А.В. Тихонов – участие в XVI научно-практической конференции «Современ. технологии катаракт. и рефракц. хирургии» в МНТК (Москва). Мирошников В.В. выступил с докладом «Способ. коррекции афакии при отсутствии капсульной поддержки».