О «РАБОЧЕЙ» КЛАССИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ МАКУЛЫ ПРИ ДИАБЕТЕ

Опубликованная нами ранее [1 — 3] «рабочая» классификация поражений макулы при диабете претерпела к сегодняшнему дню весьма незначительные изменения. О них чуть позже.

Выглядит она так:

Клиническая классификация диабетических макулопатий (ДМП):

1. «Сухая»
2. Транссудативная
3. Кистозная
4. Геморрагическая
5. Макулярная пролиферация
6. Макулярный разрыв
7. Эктопия фовеа
8. Ишемическая ХР-субатрофия фовеа.

Первые 3 пункта могут рассматриваться, в большинстве случаев, как стадии ДМП, последние 4(5-8) — как исходы процесса, определяющие причину потери центрального зрения; а геморрагии в фовеа разного генеза (ДМП-4)- как осложняющий фактор, доминирующий при любых ДМП.

Каждый из классификационных пунктов имеет подпункты: «а», «в» и «с» — они определяются ФАГ-информацией, клиникой и патоморфологическими проявлениями ДМП.

ДМП-1 («сухая» ДМП)
1а: интраретинальная микроангиопатия (IRMA) без ликеджа и разрывов капиллярных аркад;
1в: «1а»+очаговая деструкция ПЭ, «сливные» друзы, «липоидоз», «твёрдые экссудаты», «геморрагии с белым центром».
1с: «1ав»+незначительное (менее 200 мкм) расширение аваскулярной зоны и др. признаки ишемии фовеа(небольшая задержка хориоидальной и ретинальной перфузии, единичный разрыв фовеолярной аркады и пр.)
ДМП-2 (транссудативная ДМП)
2а: точечный ликедж, локальный макулярный «отёк» (МО)
2в: диффузный МО с заметным утолщением сетчатки;
2с: «2в»+ «твёрдые экссудаты», «липидные комплексы» и/или появление серозных отслоек пигментного и/или нейроэпителия по типу начальной дисциформной макулопатии;
ДМП-3 (кистозная ДМП)
3а: микрокистоз в фовеа;
3в: «сливные» или «гигантские» кисты;
3с: «3а» или «3в» с сопутствующими эпи- или витреоретинальными тракциями в фовеа.
ДМП-4 (геморрагические ДМП)
4а: микрогеморрагии в фовеа;
4в: окклюзия ЦВС или её ветвей
4с: геморрагии в фовеа, обусловленные суб-, интра- или эпиретинальной неоваскуляризацией.
ДМП-5 (макулярная пролиферация)
5а: локальная фиброплазия и/или глиоз (вследствие кистоза или ликеджа и геморрагий)
5в: «целлофановая макула»
5с: суб-, интра- или преретинальная пролиферация, в том числе — по типу «дисциформной»

ДМП-6 (макулярный разрыв)
6а: заметное истончение сетчатки и/или «ламиллярные» разрывы в фовеа;
6в: сквозные разрывы;
6с: «6а» или «6в», но с наличием эпи- или витреоретинальных тракций или локальной отслойки сетчатки.
ДМП-7 (Эктопия фовеа)
7а: ретинальная складчатость в фовеа или парафовеа;
7в: «7а» + «сдвиг» макулярных сосудов;
7с: тракционное смещение фовеа или более грубые нарушения ретинальной плоскости (вследствие эпи- или витреоретинальной пролиферации).
ДМП-8 (Ишемическая хориоретинальная субатрофия фовеа)
8а: — очевидное (более 200 мкм хотя бы в одном квадранте) расширение аваскулярной зоны, заметная «дольчатая» задержка ХР-перфузии и/или два и более разрывов фовеолярных капиллярных аркад;
8в:- «8а» + очаговая или «сливная» тапеторетинальная деструкция в фовеа;
8с: — 8ав на фоне диффузной ишемической ретинопатии.

В прошлом году, после долгих колебаний, мы всё-таки решили добавить ещё один пункт исходов процесса — 8-ой: «ишемическая ХР-субатрофия фовеа».
И хотя эта классификация, прошла длительную клиническую апробацию, она, безусловно, не является истиной в последней инстанции, и может и должна подвергаться коррекции. Но у неё, по нашему мнению, есть ряд неоспоримых преимуществ, объективно позволяющих ей стать «базовой» классификацией, и уже в этом качестве подвергаться той самой коррекции. Это мы и предлагаем сделать участникам «круглого стола», и уже в согласованном виде принять её к использованию.

О каких преимуществах я говорю?

Во-первых, она базируется на более или менее точно доказанных детерминантных связях различных звеньев патогенеза и клинических проявлений диабетического поражения макулы.
Во-вторых, она включает в себя практически все клинические проявления патологических процессов в фовеа при диабете, а не ограничивается описанием (пусть и более подробным) только кистозно-транссудативного поражения макулы, как мы это видим в ряде других классификационных построек. Это позволяет намного шире использовать её, в первую очередь — для корректной оценки разных видов и методик лечения разных проявлений ДМП, имея в исходных клинических группах материал, предельно однородный по патоморфологии поражения фовеа. При этом мы отнюдь не исключаем, что внутри групп ДМП-2вс и ДМП-3в можно использовать ещё более тонкую дифференциацию клинического материала в соответствии с другими рекомендациями деления форм и видов так называемого «макулярного отёка», скажем, так, как рекомендуют Л.И. Балашевич и А.С. Измайлов.

В третьих, наша классификация — проста и доступна, как ни странно это звучит при первом на неё взгляде, т.к. любому врачу-офтальмологу ставится вполне посильная задача постановки диагноза лишь на уровне первого знака классификационной аббревиатуры, что весьма несложно: «ДМП-1», «ДМП-4» и т.д., а уже полный диагноз должен ставиться в специализированных ретинологических или «лазерных» подразделениях — после оценки Ф.А.Г.-симптоматики. Это во многом решит и проблему более точного статучёта характера диабетических поражений сетчатки, в том числе — на уровне амбулаторного звена офтальмологической помощи.
Наша же задача сегодня (или на «МАКУЛЕ-2005») договориться о принятии того или иного классификационного деления ДМП, и рекомендовать его в окончательном виде всему офтальмологическому сообществу, и в первую очередь — тем врачам, кто уже сегодня занимается проблемой лечения различных ДМП. Иного пути корректного сравнения результатов разных клинических исследований я не вижу.

Спасибо.

Список литературы:
1. Иванишко Ю.А. Дисс. докт. мед. наук, Ростов н/Д, 1992.- т.1.-гл.4, с. 179-187.
2. Ivanishko Y.A. "Classification of diabetic maculopathy". // XII Congress Europ. Soc. оf Ophthalm.-//Stockholm, Sweden.-1999.-p.140
3. Иванишко Ю.А. «Можно ли избежать хирургического лечения при диабетической ангиоретинопатии?» В кн. Современ. технол.леч.витреоретин. патологии.-М.,2002.- с.374-388.