ТОПОГРАФИЯ СЕТЧАТКИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ В МАКУЛЕ

Поскольку одной из основных целей сегодняшнего "круглого стола" является достижение нашей договорённости об основных, "базовых" терминах и понятиях, относящихся к макуле и макулярной патологии, хотелось бы начать с самого простого — с топографии и топонимики макулы и сетчатки вообще, т.е. — с алфавита, — с тем, чтобы рекомендовать нашу договорённость в этом вопросе всем тем, кто будет в последующем заниматься исследованиями макулярных проблем.

Не останавливаясь подробно на терминологической истории вопроса, вскользь замечу лишь, что достаточно долго, как "жёлтое пятно" (или "macula lutea") обозначалась овальная зона 1,5-2,0 мм в поперечнике, а как fovea — центральное бессосудистое пространство в её центре. А вот, Prof. Joh-s Rohen в одном из последних изданий 60-х г.г. многотомного "Аugenarzt'a" VELHADEN пишет, что поперечник макулы 2-2,5 мм, fovea от 0,5 до 1 мм, а диаметр фовеолы от 0,4 до 0,6 мм. С этим неточностями связаны некоторые терминологические недоразумения, дожившие до наших дней, но об этом — чуть позже.
Мы последние 30 лет предпочитаем пользоваться в этом вопросе чёткими рекомендациями Гесса (1973), L'Esperance (1983) и комментариями В.С. Акопяна (1981) и считаем такую топографию наиболее приемлемой:
foveola: диаметр = 500 мкм (~1/3 DD), — обозначается "фл"
fovea: диаметр = 1500 мкм (~ 1 DD), — обозначается "ф"
макула: диаметр = до 5-5,5 мм (~3,5 DD), т.е. граница её — это окружность в заднем полюсе, чуть не доходящая до ДЗН и височных сосудистых аркад.

В ней дополнительно выделяются пояса:

парафовеа — шириной около 1/2 DD ("парф")
и перифовеа — остальное пространство до границы макулы("перф")

Далее, мы предлагаем (Ю.А. Иванишко, 2000, 2002) выделять также: ретроэкваториальный пояс шириной 3 DD — между задним полюсом (ДЗН и аркадами) и экваториальным, т.е. тот пояс, который виден, как правило, через центральную часть трёхзеркальной фундус-линзы типа Гольдмана при максимальном отведении взгляда пациента вправо-влево-вверх-вниз (обозн. "р"-пояс). Далее следуют пояса: экваториальный ("э"-пояс) и периферический ("п"-пояс) шириной ? по 4 DD, хорошо видимые через одноимённые зеркала фундус-линзы, и, наконец — параоральный пояс шириной до 1,5 DD, который мы обозначаем, как "о"-пояс.

Таким образом, при традиционном секторальном делении по "часовым" меридианам мы можем точно обозначать локализацию любого объекта (о7, п4, э11, р3 и т.д.), а в заднем полюсе — парф 1, перф 7 и т.п. Т.е. сетчатка (вне фовеа) легко и чётко делится на 72 сектора.

Совсем другое дело — обозначения патологических фокусов в фовеа, но прежде чем перейти к этому вопросу, хотелось бы, с разрешения спикера и ведущих, спросить: нет ли у кого из вице-спикеров и участников "круглого стола" принципиальных возражений против принятия такой топографической схемы макулы и сетчатки вообще?

Обсуждение:

В.В. Волков: А Вы не считаете целесообразным выделить в ретроэкваториальной зоне отдельно зону Бъёрума?
Ю.А. Иванишко: Это рациональное предложение, её можно выделять в пределах "р-зоны", как, впрочем, и любую другую более мелкую зону.
Д.О. Шкворченко: Зачем отдельно выделять "п-" и "о"-зоны? Смысл?
Ю.А. Иванишко: Это важно и с точки зрения оценки протяжённости по меридиану так называемых зонулярно-ретинальных тракций, и для анализа торпидной динамики параоральных кист и "бухт", да и нельзя считать, что по морфологии и по функции сетчатка одинакова в параоральном и периферическом поясах. Думаю, что целесообразно оставить "о"-пояс шириной 1-1,5 DD.
В.С.Акопян: Это, видимо, у Вас в слайде опечатка: слово оральный надо писать с двумя "р", т.к. "орра" в латыни — с двумя "р" — это будет как-то понятнее офтальмологам.
Ю.А. Иванишко: Я почему-то до сих пор думаю, что "ора" всё-таки с одним "р", а "сэррата" — с двумя (ora serrata).
А.С. Измайлов: Юрий Александрович, а может нам отдельно выделять на периферии сетчатки ту зону, которая касается крепления базиса стекловидного тела?
Ю.А. Иванишко: Хороший вопрос. Может быть, да. А как Вы думаете, как её можно обозначить? Размеры? У нас всё понятно: мы "оттолкнулись" от зубчатой линии на 1-1,5 DD, и далее — 4DD — периферический пояс. А как ограничить и обозначить зону базиса СТ, ширина которого не очень постоянна? Возможно, это было бы важнее для витреальных хирургов, а вот для тех, кто занимается проблемами параоральных и периферических витреоретинальных дистрофий — интереснее, думаю, предлагаемое нами деление на пояса. Кстати, его можно считать "базовым", а все другие, более детальные топографические изыски могут опираться на предложенное нами "поясное" деление. Оно проверено нами последние 15 лет, оно нас вполне устраивает, и поэтому мы сочли возможным рекомендовать эту топонимику сетчатки всем коллегам.

А.И. Ерёменко: Почему Вы используете, как единицу измерения, "диаметр диска зрительного нерва"? Он может быть и 1,5 мм, и 2 мм; не лучше ли в миллиметрах?

Ю.А. Иванишко: Согласен, что правильнее бы использовать систему "СИ" (микрометры, километры и т.д.). Но, во-первых, общепринятым "диаметром диска" при измерениях является диаметр 1,5 мм, и всем понятно, что 4 DD — это около 6 мм. А, во-вторых, и это — главное, я думаю, что когда мы строим новое здание, нужно посмотреть — что там под землёй? Нет ли могил предков? И из соображений сохранения традиций, единицу измерения "DD", поскольку ею пользовались полтора столетия, нужно оставить. В конце-концов, это красивая единица — "1 DD"; которая есть только у нас, у офтальмологов. Возможно, это некорректно с формальной точки зрения, но с точки зрения сохранения наших традиций, я думаю, что это правильно: "диаметр диска".

Э.В. Бойко: Насколько широко эта классификация применяется за рубежом? Как на неё ссылаться?

Ю.А. Иванишко: Вы можете ссылаться на топографию макулы в публикациях: Гесса (1973), Л'Эсперанса (1977,1983) и работу В.С. Акопяна в международном, вместе с болгарами, сборнике 1981-го года (не помню, как он назывался, .... коричневый такой). (Примечание ред.- В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии, М., 1981, с.182-197.) Что касается поясов сетчатки вне макулы, то это — наше сегодняшнее предложение. Мы этим делением пользуемся много лет. Оно опубликовано в 2000 году и в материалах сборника МНТК 2002 года. (Примечание ред. — "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии", М., 2002, с 374-390.)

В.С. Акопян: Маленький комментарий. Название нашего семинара неслучайно: "Макула". И, как я понимаю, основная задача Юрия Александровича заключалась в том, чтобы создать единомыслие в понимании описательных характеристик макулярной зоны, прежде всего. Когда, Юрий Александрович, коснулся более периферических отделов сетчатки, это уже удел витреальных хирургов, у которых уже сложилась система понятий и терминов, с которой, как я понимаю, серьёзных расхождений тоже нет. Что касается макулы, то если я Вас правильно, Юрий Александрович, понимаю, — это Ваша первостепенная задача: уточниться и определиться в унифицированной терминологии описательных характеристик всей макулярной зоны. И если мы добьёмся сегодня взаимопонимания и стандартизируем эти понятия — это будет одна из тех целей, к которой мы должны быть все как бы устремлены. Пожалуйста, Юрий Александрович, дальше....

II часть доклада Ю.А. Иванишко:

Переходя к топонимике патологических фокусов в фовеа, хочу начать с некоторых терминологических, скажем так, недоразумений, существующих в литературе и по сей день: во многих работах при обозначении локализации, в частности, субфовеальных неоваскулярных мембран, принято такое их обозначение: субфовеальная — захватывающая географический центр фовеа (ГЦФ), юкстафовеальная — не захватывающая ГЦФ, но край объекта расположен на расстоянии от 1 до 199 мкм от ГЦФ; и экстрафовеальная — край мембраны не ближе 200 мкм от ГЦФ.

Позволительно спросить: если последний объект диаметром, скажем, 300 мкм, -"экстрафовеальный" (а авторы принимают диаметр фовеа за 1,5 мм), то можно ли называть экстрафовеальным фокус, полностью расположенный в границах фовеа. И как назвать этот объект? Видимо — "экстрафовеолярным".
Думаю, что это недоразумение связано с теми различиями в толковании топографии макулы, о которых я упоминал в начале доклада.

И, по-видимому, правильнее было бы обозначить все эти объекты не как "суб-, юкста- и экстрафовеальные", а — как "субфовеолярные", "юкста- и экстрафовеолярные", что мы благополучно и делаем последние 20 лет.
В итоге, мы получаем простое топографическое деление патологических фокусов в макуле с "шагом" 200 и 400 мкм.

Таблица 1. Локатипы патологических фокусов в макуле

 

Наименование локализации	Сокращение	Локализация относительно геогр.центра фовеа (ГЦФ)
Субфовеолярная (subfoveolar)	СФЛ (SFL)	Под ГЦФ
Юкстафовеолярная	ЮФЛ (JFL)	1-200 мкм от ГЦФ
Экстрафовеолярная	ЭФЛ (EFL)	200-400 мкм от ГЦФ
Юкстафовеальная (juxtafoveal)	ЮФ (JF)	400-800 мкм от ГЦФ
Экстрафовеальная	ЭФ(EF)	Более 800 мкм от ГЦФ

При этом первые три локатипа ("СФЛ", "ЮФЛ" и "ЭФЛ") являются вариантами субфовеальной локализации ("СФ").

Что касается размеров объектов в макуле (неоваскулярные мембраны, серозные и геморрагические отслойки пигментного и нейроэпителия, зоны "сливной" деструкции и т.п.), то мы их делим на 5 категорий:

Таблица 2. Размеры патологических фокусов в макуле

(СОПЭ, СОНЭ, ГОПЭ, ГОНЭ, НМ, СД, СДПЭ и др.)
 

Категория	Размер максимальной (большей) диагонали объекта
1. 2. 3. 4. 5.	До 200 мкм 200-500 мкм (до ? DD) 1/3 — 1 DD 1-2 DD более 2 DD

 

Это очень удобно для формирования клинических групп, предельно однородных по исходным патоморфологическим характеристикам изменений в фовеа. Например: СФЛ НМ-2, ЮФЛ ГОПЭ-2, СФ СОПЭ -4 и т.д.

Если сегодня договориться о такой единой топографии и топонимике сетчатки и патологических объектов в макуле, то мы получим, наконец, возможность вполне корректного сравнения результатов разных авторов. Без этого мы будем продолжать плавать в эмпирике и впустую спорить об эффективности того или другого методов лечения той или иной макулопатии. Спасибо за внимание.

Обсуждение:

В.В. Волков: Вы не находите, что слишком большая группа объектов попадает в I категорию — до 200 мкм. А как быть с более мелкими?

Ю.А. Иванишко: Мы раньше использовали "шаг" 100 микрон, но как показала жизнь — это лишнее, и для оценки объектов, гомонимных по патоморфологии, но различных по размерам, такой "шаг" (200 мкм) вполне адекватен. Я не помню, чтобы я сталкивался с необходимостью более мелкого "шага" в группе объектов I категории (менее 200 мкм). Исключениями являются оценка размеров друз и динамики зон "сливной" деструкции пигментного эпителия. Там бывает важна каждая сотня микрон. Например, с точки зрения прогноза перехода "сухой" миопической макулопатии во "влажную" форму. Это да. Но это — исключения.

Г.Е. Столяренко: Глубокоуважаемый Юрий Александрович! Я целиком поддерживаю стремление ввести стандарты топографии сетчатки, но есть определённая условность таких формальных критериев. Нет возражений и против единицы измерения "DD", как раньше использовался "локоть". Когда-нибудь перейдём на микроны и систему "СИ". Что касается мембран, то не совсем понятно, как их мерять? По ангиографическим границам? Но мембрана зачастую больше, чем выглядит на ФАГ, т.е. видимый размер мембраны достаточно условен.

Ю.А. Иванишко: Совершенно согласен: есть то, что мы видим, и то — чего мы не видим. Но задача в том, как нам обозначить, "обозвать" то, что мы видим. То, что мы видим, мы должны как-то обозначить и отнести к какой-то группе, чтобы иметь достаточно однородный исходный клинический материал при корректной оценке того или иного метода лечения тех же неоваскулярных мембран. Чтобы в одну группу не включать мембраны диаметрами 200 и 1200 микрон.

Д.О. Шкворченко: Нужно ли всё так подробно разделять по группам? Ведь весь мир движется к тому, что мы получаем цифровую и визуальную информацию: и фото, и ангиография, и ОКТ, ... И может быть, мы будем скоро получать выписки, без длинных слов, а всё это будет видно: и спереди, и сзади, и поперёк...?

Ю.А. Иванишко: Всё правильно. Но когда Вы получите всю эту информацию по массиву больных, то при исследовании любого вопроса Вам всё равно придётся разделить этот массив на группы: мелких мембран, средних, не очень средних и т.д. Почему нет? То, что мы видим с помощью ФАГ, ОКТ и т.д. нам всё равно приходится как-то "обзывать" и делить, на группы клинических наблюдений.
То, что Вы говорите о более сложных и точных характеристиках объектов — это уже текст, а я говорю всё-таки об азбуке, даже — об алфавите. Для чтения этого текста.

А.С. Измайлов: Я хотел бы задать коварный вопрос...

Ю.А. Иванишко: Ну, как всегда, Александр Сергеич...

А.С. Измайлов: Скажите, Юрий Александрович, Вам нравится термин "твёрдые экссудаты"?

Ю.А. Иванишко: Ну, вообще, мне импонируют такие характеристики, как "твёрдость", "мягкость", .... "нежный"...

А.С. Измайлов: А термин "экссудат"?

Ю.А. Иванишко: Конечно, нет. Там же нет воспаления.

А.С. Измайлов: А Вы пользуетесь им?

Ю.А. Иванишко: Изредка. Стараемся избегать, хотя он и закрепился в литературе.

А.С. Измайлов: Вот! Существуют какие-то термины, закрепившиеся в обращении, и нужно трижды подумать, прежде чем что-то менять. Тут ведь какая проблема возникает: хорошо, мы в России договоримся и будем следовать Вашей классификации, с которой я, кстати, согласен. В ней очень много логичных вещей, которые мне больше импонируют, чем, скажем понятия "суб- и юкстафовеальный" в зарубежных исследованиях, в МРS. И тем не менее: как мы будем сравнивать наши данные с исследованиями зарубежных офтальмологов? В плане унификации получается, что выходит проблема за рамки России.

Ю.А. Иванишко: Тут две части ответа. Коварства в вопросе нет. Вопрос прогнозируемый. Начну с последнего. Скажите, пожалуйста, если существует терминологическое недоразумение, совершенно очевидное, почему мы должны соглашаться с тем, что кто-то когда-то мембрану, расположенную в 200 — 400-х микронах от центра фовеа, т.е. полностью — в пределах фовеа, зачем-то обозвал "экстрафовеальной", а не "экстрафовеолярной", каковой она на самом деле является?

В.В. Волков: Александр Сергеевич, это же совершенно ясно и очевидно.

Ю.А. Иванишко: А терминологические несоответствия при сравнении разных исследований можно всегда проверить в системе "СИ", за которую так ратует проф. Ерёменко. Теперь касательно "трижды подумать, прежде чем предлагать".

 

Я подумал не трижды. Тут Вы правы. Я подумал подольше: я воздержался от включения этой классификации в мою докторскую 10 лет назад, т.к. считал её ещё не достаточно апробированной и проверенной на тот момент. Были сомнения. Сегодня их нет: я не вижу дефектов в такой топонимике патологических объектов. Она настолько удобнее, чем прежние классификации.... Хотя я не настаиваю. Я просто искренне советую принять эти топографические классификации, как оптимальные и проверенные нашим опытом. Нет, — тогда давайте обсуждать и принимать что-то другое. Но для того, чтобы произносить серьёзные тексты о макулярной патологии, нам нужен алфавит; а какой он — кириллица или латынь, — уже не суть важно. Или договоримся о нём, или останемся в сегодняшнем разнобое, когда корректное сравнение результатов разных авторов — лишь мечта. И это почва для появления исследований такого низкого качества, такой, как бы это помягче сказать, .... некорректности в оценках...

В.В. Волков: Если есть у кого серьёзные возражения, то их стоит отстаивать. Но мне кажется вполне рациональным то, что предлагает Юрий Александрович.

Е.Н. Лихникевич: Противоречия сторон здесь всё-таки мнимые. Дело в величине того клинического субстрата, с которым работает каждый из нас. Для Вас, "лазерщика", это деление клинически обосновано, оно очень красиво выглядит и описывает всю патологию, с которой Вы работаете. Для хирурга, работающего в макуле, оно, пожалуй, мелковато: у него всё намного больше. А для Галины Григорьевны (Зиангировой — Примечание ред.) — наоборот. Но в целом, Ваши предложения я, конечно, поддерживаю.

М.М. Шишкин: Я полностью солидарен с последним выступлением: всё это чётко Вами продумано и создано для ретинолога-"лазерщика". Для витреоретинального хирурга — это топография плоская, необъёмная: есть вид спереди, и нет вида сбоку, нет витреомакулярных взаимоотношений. И если что-то объединяющее развивать, то надо работать вместе.

Ю.А. Иванишко: Согласен, но надо с чего-то начать. А начать надо с "плоскости", а потом уже перейти к трёхмерным проблемам. Вот если с плоскостью мы решим и примем это деление — это и будет шаг по той самой дороге.

В.С. Акопян: Разрешите мне поддержать, во-первых, Юрия Александровича, во-вторых — всех выступивших с их предложениями. Всё, что было высказано по поводу этой топографической классификации — справедливо, но я не вижу никаких противоречий: надо просто с чего-то начать. В этом вопросе в наших офтальмологических знаниях царит чистая доска, в том — что касается макулы и относящейся к ней терминологии. Поэтому, предложение Юрия Александровича — "стартовое", основополагающее. Я считаю, что его надо взять за основу. Эволюция наших представлений о макуле постоянно меняется. Исследование МРS начала 80-х привело нас к новым понятиям и новым терминам, в том числе — ангиографическим. За этим следовало более чем 10-тилетнее изучение возможностей фотодинамической терапии. Тоже появились новые понятия. Мы, безусловно, отстаём от мировых стандартов, потому что наши возможности пока ограничены. Но то, что предлагает Юрий Александрович, пусть даже описательное, несмотря на нарастающую агрессию (в хорошем смысле этого слова) цифровых изобразительных технологий, это — начало. Пусть мы начнём с описательных характеристик, но в умах офтальмологов выстроится вполне чёткая система понятий и знаний, ориентиров, от которых уже можно будет плясать дальше, можно будет пользоваться уже новыми технологическими возможностями и надстраивать на этот, предложенный Юрием Александровичем фундамент то новое, что мы получаем с каждым годом всё больше и больше. Я всецело приветствую эту классификацию, как основу для создания единомыслия у офтальмологов и дальнейшего развития личного опыта на этих, в том числе традиционных понятиях, которые Юрий Александрович использует, и которые должны оставаться незыблемыми. Вот такое моё субъёктивное восприятие обсуждаемой проблемы.

В.В. Волков: Целиком поддерживаю Ваше выступление. На этом мы поставим точку и двинемся дальше.
Материал получен 14 мая 2004.

Комментарий:
Измайлов А.С.
Юрий Александрович абсолютно прав в том, что американские исследователи (MPS, TAP, VIP и др.) допустили грубую терминологическую неточность. Под субфовеальной локализацией хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) они подразумевали ее расположение под фовеолой (менее 1 мкм от центра фовеа). Выделяли также юкста- (1-200 мкм) и экстафовеальную ХНВ (далее 200 мкм). Между тем по Gass (1973) размеры фовеолы 500 мкм (правда, в литературе можно найти и размер 300-350 мкм), размер фовеа составляет 1500 мкм (1 ДД). Таким образом, радиус макулы равен 750 мкм (0,5 ДД) и в это удаление от ее центра вписывается и суб-, и юкста-, и немалая часть экстрафовеальных ХНВ по классификации MPS. Налицо терминологический ляп и надо наводить порядок.
Я очень люблю Юрия Александровича и давно нахожусь под обаянием энергии его личности, но не могу согласиться называть субфовеальными мембранами субфовеолярную, юкста- и немалую долю экстрафовеолярных (в пределах 200-400 мкм от центра фовеа) ХНВ. Предлагаю чуть уточнить предложение Юрия Александровича. С учетом рекомендаций исследования MPS (1991), хорошо известного офтальмологам мира применительно к хориоидальной неоваскуляризации, следует различать:
1 — субфовеолярную ХНВ (при этом в скобках следует указать: субфовеальная по MPS, 1991) — под центром макулы;
2 — юкстафовеолярную ХНВ (юкстафовеальная по MPS, 1991) — 1-200 мкм от центра;
3 — экстрафовеолярную ХНВ (экстрафовеальная по MPS, 1991) очень полезно дополнительно разделить в соответствии с рекомендациями Ю.А.Иванишко.
Когда такое определение локотипов ХНВ устоится, содержимое скобок уйдет.
"Парф", "перф", тем более "р4, э6, п11, о7, парф 3, перф 10" и т.д. здорово режут мой слух. Не думаю, что эти аббревиатуры понравятся практическим врачам. Время покажет.

Пожалуй, все. Под выше изложенным готовы подписаться врачи лазерного отдела Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза".

С пожеланием успехов, А.Измайлов